Fecha:                                                                                                  (*)Pizarra no borrar
“Año del 45 Aniversario del triunfo de la Revolución”. (*)

ASIGNATURA:  OTORRINOLARINGOLOGIA (*)
TEMA: COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA (*)
No. De actividad docente:
FORMA ORGANIZATIVA DE ENSEÑANZA: CONFERENCIA
Tiempo: 100 minutos
Lugar: Salón de Actos
TEMATICA: (*)
1.	Factores predisponentes de las complicaciones de las otitis medias.
2.	Etiopatogenia general de las complicaciones.
3.	Signos de alarma de las otitis medias.
4.	Manifestaciones clínicas fundamentales de las complicaciones de las otitis medias.
5.	Terapéutica general. 
OBJETIVOS:
1.	Identificar los factores predisponentes de la complicaciones de las otitis.
2.	Determinar los signos que sugieren una complicación.
3.	Explicar las manifestaciones clínicas fundamentales de las complicaciones relacionadas con la otorrinolaringología.
Bibliografía básica. Temas de Otorrinolaringología. Colectivo de autores. ISCM Habana.

INTRODUCCION.

Rememoración de la actividad docente anterior.  Breve y clara  que enfoque de manera general los objetivos de la actividad precedente.
En la conferencia anterior fue abordado el tema de las otitis media agudas, afecciones que constituyen la causa mas frecuente de asistencia a consulta en nuestros centros asistenciales Pediátricos fundamentalmente. Resulta sumamente importante que en las áreas de alud sean detectados oportunamente los factores de riesgo en nuestra población infantil para tratar de prevenir estas afecciones aunque su diagnostico adecuado y terapéutica eficaz pueden, en múltiples ocasiones evitar la presentación de complicaciones sumamente graves con peligro para la vida del enfermo. ( Este ultimo señalamiento hace cumplir el principio de sistematicidad del proceso docente pues se establece el nexo entre ambas actividades.)

Preguntas de control. 
.Preguntas de control. Evaluables y dirigidas abiertamente al auditorio con selección posterior para responder de los   alumnos identificados previamente por el profesor en dependencia de las necesidades individuales  y relacionadas con los objetivos de la clase anterior. Evaluación en la escala de 2 a 5 que ha de informarse al alumno en cuestión. 

1.--Enumere los factores de riesgo atener en cuente en la génesis de las complicaciones de las otitis media en general.
2.-.-Relaciones los 3 síntomas clásicos de la otitis media purulenta aguda.
3.-Dentro de las medidas terapéuticas analizadas en el manejo de las otitis, cual Ud. considera de relevante importancia en la consecución de sus objetivos.

DESARROLLO
Motivación del contenido a impartir.
No es excepcional encontrar en la práctica diaria de la Otorrinolaringología afecciones que son secundarias a los diferentes tipos de otitis, la mayoría de suma gravedad y de pronóstico vital o funcional directamente proporcionales a un diagnóstico precoz y una terapéutica apropiada.
Desde el advenimiento de los antibióticos, la  morbimortalidad por estas afecciones ha disminuido considerablemente y en nuestro país y nuestra provincia específicamente, gracias a la política de salud del Gobierno revolucionario la red asistencial cuenta con un numerosos grupo de especialistas en su mayoría jóvenes capaces de detectar a tiempo cualquier complicación y actuar en consecuencia evitando de esta manera la presentación de las complicación o reducir al mínimo sus nefastas consecuencias. 

Comentar en forma conversacional los objetivos de la  actividad.
Enfatizar los aspectos mas importantes y recordar que la actividad esta dirigida a la atención primaria  y al nivel de atención del médico general básico.

BREVE RECUENTO ANATÓMICO DEL OÍDO MEDIO Y SUS RELACIONES FUNDAMENTALES DE VECINDAD.
Para este aspecto utilizaríamos un REMEDO del oído
  
FACTORES PREDISPONENTES
•	GENERALES:
           -Edad: muy frecuente antes de los 7 años
          -Estado inmunitario del individuo
          -Enfermedades infecciosas graves concomitantes: TB, SIDA, escarlatina.
          -Enfermedades crónicas no transmisibles: diabetes, colagenosis, IRC, etc.          
  
•	LOCALES: Medio AV natural u original ( hueso mastoideo, cráneo humano)
              -Variedad anatómica de la mastoides.
              -Persistencia de cisuras craneales.
              -Dehiscencias congénitas.

GERMENES MAS FRECUENTES
•	Otitis media aguda supurada:
               -Streptococos pneumoniae, hemophilus 
                          influenzae y moxarella catarralis.
•	Otitis media supurativa crónica: Pseudomona 
                         aeruginosa.
•	Otitis media colesteatomatosa: gérmenes múltiples 
                         incluyendo aerobios y anaerobios 

MODO DE PROPAGACION DE LA INFECCION

•	Directa a través del hueso:
            -Osteítis extensa
            -Caries ósea u osteítis limitada
            -Erosión por colestetoma
•	Propagación venosa por tromboflebitis.
•	A través del laberinto: por una fístula o a través de sus ventanas.
•	Otras vías: líneas de fractura, cisuras craneales no cerradas, agujeros vasculares.

SIGNOS DE ALARMA DE LAS OTITIS MEDIA

•	Dolor de oídos
•	Vértigos
•	Nauseas y vómitos
•	Nistagmus espontaneo
•	Paresias faciales
•	Diplopia
•	Estrabismo
•	Cefalea parietal u occipital mantenidas.
•	Dolor a la presión mastoidea
•	Altas pirexias con o sin escalofríos

    
COMPLICACIONES OSEAS:   MASTOIDITIS AGUDA

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

•	Meningoencefalitis

                            Cerebral
•	Abscesos        Epidural o extradural
                            Subdural
                            Cerebeloso
•	Hidrocefalias agudas o subagudas.

COMPLICACIONES VASCULARES
                                  
                                   Sinusoyugulares
•	Tromboflebitis        Del seno cavernoso
                                   Septicemias otógenas

COMPLICACIONES LABERINTICAS.

COMPLICACIONES NERVIOSAS
    
•	Parálisis facial
•	Parálisis nerviosas asociadas: VI, IX, X, XI,     
                                                     XII.

RESUMEN PARCIAL de los aspectos mas importantes abordados en esta primera parte de la conferencia y vinculado directamente a los objetivos propuestos.

PREGUNTAS DE COMPROBACIÓN no evaluables encaminadas fundamentalmente a comprobar el grado de asimilación sobre todo de los objetivos planteados en la actividad.
1.	Señale los factores predisponentes fundamentales de  índole general que deben evaluarse en un paciente del área de salud  que acude a su consultorio por una otorrea crónica.
2.	Que entiende Ud. Por signo de alarma. Ejemplifique.

CONTINUACION DEL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD.

COMPLICACIONES OSEAS

 MASTOIDITIS AGUDA.
Concepto. Es una afección ósea consecutiva a la infección de la mucosa de las celdas neumatizadas de la apófisis mastoides..
La condición local que mas favorece la aparición del cuadro es la neumatización exagerada o celdas alejadas y con drenaje defectuoso. (apófisis mastoides peligrosa de Steurer)
Cuadro clínico: (precedido por el cuadro clínico de la otitis media que le dio origen)
-Dolor profundo en el oído afecto o el hemicráneo
-Secreción auricular si la membrana timpánica se ha perforado.
-Disminución de l audición y acúfenos.
-Síntomas generales.

Signos clínicos:
-Edema y enrojecimiento retroauricular con o sin rechazamiento del pabellón auricular  y borramiento del surco posterior.
-Dolor a la palpación a nivel del antro y punta mastoidea.
-Conducto auditivo externo: “caída” de la pared  postero-superior por edema del área.
-Membrana timpánica con inyección vascular infiltración, puede existir perforación.
-Abscesos periauriculares de diversa localización: (ilustración con láminas a color)
•	Antral superficiel
•	Bezold y pseudo Bezold
•	Escamoso subtemporal
•	Retroauriculares
•	Cigomático
•	Yugodigástrico de Mouret.

Diagnóstico diferencial. (en el pizarrón con la participación de los alumnos que ya deben haber estudiado este tema en actividad de educación en el trabajo.)
Parámetros a tener en cuenta:
-Localización del dolor espontaneo y provocado.
-Características del CAE y de la MT .
.-Repercusión sobre el estado general.
-Resultado del examen de imagenología correspondiente.
-Repercusión sobre la audición. 

Otras complicaciones dependientes de la mastoiditis:
1.	Petritis o petrositis.
La infección se localiza en las celdas neumatizadas del hueso petroso.
En esta afección tienen su punto de partida la mayoría de as complicaciones intracraneales de las otitis.
Manifestaciones clínicas:
El cuadro clínico clásico descrito como Síndrome de Gradenigo: supuración auricular, parálisis del VI par  y otalgia con cefalea es inconstantemente completo.
El proceso puede extenderse y afectar estructuras nerviosas vecinas generando lesiones de los pares craneales: VIII, IX, X, XI y XII en lesiones de la punta del peñasco.
2.	Artritis o anquilosis otogénica de la articulación temporo-maxilar.
L infección se extiende a la articulación a través de las celdas cigomáticas generando signos de infección aguda pudiendo evolucionar desfavorablemente a la anquilosis.
3.	Osteomielitis aguda progresiva del temporal.
Afección extremadamente grave, de suerte muy poco frecuente hoy día después del advenimiento de los antibióticos,  y que se caracteriza por una infección del hueso en todas sus partes que termina siendo reabsorbido totalmente. Fue complicación casi exclusiva de los niños.

COMPLICACIONES INTRACRANEALES.
Abordarlas con carácter informativo pues son contenido  conocido por relación intermaterias (con  Medicina Interna y Pediatría).
Orientar estudio independiente  o realización y entrega de resúmenes.

•	Meningoencefalitis. Muy frecuente secundaria a las otitis, ANTE TODA MENINGOENCEFALITIS DEBE PENSARSE EN UNA OTITIS COMO CAUSA DIRECTA.
•	Abscesos: cerebral, epidural, subdural o cerebeloso.
•	Hidrocefalias agudas o subagudas.

COMPLICACIONES LABERINTICAS.
•	Laberintitis circunscrita
•	Laberintitis difusas: serosa supurada o necrosante.

La laberintitis no es mas que la inflamación de las estructuras membranosas del oído interno.
Manifestaciones clínicas:
-por afectación del laberinto posterior: vértigo, trastornos de la marcha y del equilibrio y nistagmus.
-por afectación del laberinto anterior: acúfenos e hipoacusia de percepción. 
-por la relacion del X y el VIII par (núcleo ambiguo): palidez, sensación de fatiga, sudoración, bradicardia, nauseas y vómitos.
 
El diagnóstico diferencial de la variedad evolutiva de la laberintitis difusa se hace por las características de la sintomatología vestibular.
En el caso de las laberintitis circunscrita en ocasiones solo predominan los síntomas de la afección otológica  que le dio origen.

COMPLICACIONES VASCULARES.
Tromboflebitis:  sinusoyugulares
                           del seno cavernoso (*)
                           septicemias otógenas
(*)  predominan las manifestaciones oftalmológicas por éxtasis del área de la vena oftálmica  debido a la trombosis sinusal.

COMPLICACIONES NERVIOSAS.
•	Parálisis facial ( la más frecuente con mucho )
•	Parálisis nerviosas asociadas: VI, IX, X, XI, XII pares.

COMPLEMENTARIOS

•	Exámenes de laboratorio clínico: fórmula sanguínea: HB, Htto, perfil hepático, glicemia creatinina, leucograma, VS. 
•	Cultivo de secreciones auriculares.
•	Estudios  imagenológicos: descritos en el primer cuarto del siglo XX, vigentes en la actualidad. Muestran cara quirúrgica de la mastoides, procidencias del seno lateral y la duramadre .
          Rx de mastoides: Schuller, Stenvers, Mayer.
          Tomografía axial computarizada. Lesiones líticas, abscesos subperiósticos.
          Resonancia magnética nuclear. Absceos extradurales, intracraneales, trombosis sinusales, laberintitis (contraste)
•	Electroneurografía
•	Punción lumbar
•	Audiograma

TERAPEUTICA GENERAL DE LAS COMPLICACIONES
OBJETIVOS:
1.-Instaurar terapéutica más eficaz sobre la complicación.
2.-Resolución sde la enfermedad primaria.

•	MANEJO HOSPITALARIO.
•	Medidas generales.
•	Antibioticoterapia:
             Empírica
             Específica
•	Diuréticos en caso de hipertensión intracraneal
•	Miringotomía en casos de otitis media aguda , mastoiditis, parálisis facial, meningitis o laberintitis para drenaje y cultivo de las secreciones.
•	Mastoidectomía en casos de parálisis facial para descompresión del nervio, petrositis, mastoiditis agudas y abscesos perimastoideos, abscesos extradurales, tromboflebitis, trombosis sinusales e hidrocefalìas otógenas
•	Otros procederes neuroquirúrgicos.

CONCLUSIONES GENERALIZADORAS DE LOS ASPECTOS MAS IMPORTANTES tratados en la conferencia haciendo énfasis aquellos relacionados con los objetivos de la actividad y los mas vinculados al perfil del médico general básico que estamos formando.
 
PREGUENTAS DE COMPROBACION DE LA SEGUNDA PARTE DE LA CONFERENCIA. No evaluables.

1.-Explique las manifestaciones clínicas fundamentales de la mastoiditis aguda. 
2.-Exponga la clasificación general de las laberintitis aguda. 

ORIENTACIÓN BIBLIOGRAFICA.
Otorrinolaringología práctica. Dr. Hdez Gonzalo.
Otorrinolaringología. Thompson y Berteli
Tratado de ORL. Balleguer y colaboradores.

MOTIVACION DE LA PROXIMA ACTIVIDAD. 
A propósito de la laberintitis aguda, en la próxima actividad abordaremos el tema acerca del SINDROME COCLEO VESTIBULAR PERISFERICO  que también incluye estas afecciones y donde analizaremos aspectos tales como etiología, manifestaciones clínicas generales del síndrome, diagnóstico positivo y diferencial  además de normas de tratamiento generales.
Es de destacar que es motivo frecuente de consulta en nuestros centros asistenciales los “mareos o trastornos del equilibrio”  por lo que les resultará muy útil en su futuro ejercicio profesional el conocimiento y conducción de este síndrome.