48.- Tratamiento de la vejiga neurogénica hiperreflectica.

• Definición: trastorno del vaciamiento vesical de tipo neurológico.
• Gralidades: la función vesical es completamente regulada por la corteza cerebral, requiere interacción coordinada del S.N.Somático y periférico. Todos los neurotransmisores y vías nerviosas están involucradas, por lo que cualquier daño puede causar V.N. También puede ser causada por malos hábitos durante la niñez, stress, inflamación, ancianos (degeneración tej.periférico y term. nerviosas).

• Reflejo miccional: estimulación de receptores en m.liso y mucosa vesical, est. Centro sacro micción, se lleva a cabo el arco reflejo (contracción detrusor, apertura cuello vesical, relajación esfinteriana), luego estim. Centro Pontino MEDIAL que regula reflejo mediante estim. N. Parasimpaticos (contr.detrusor) e inhibición estim.n.somáticos (relaja esf.externo).
• Continencia: aferentes somáticos (n.pudendo y pélvico) estim.corteza, luego Centro Pontino LATERAL que estim.n.simpáticos (relaja detrusor, contrae uretra proximal y Esf.interno), estim.n.somáticos (contrae Esf.externo). Éstos además inhiben a n.parasimpáticos. Ayuda también la contracción voluntaria del Esf.externo.
• Control suprapontino: de reflejo micción, continencia y percepción de vejiga llena.
• Urodinamia:
  • Medición de Presiones uretrales (con vejiga contraida y relajada. N=30-40 cm H2O),
  • Uroflujometria (flujo urinario desde uretra, N hombre=20-25 ml/s; mujer=20-30 ml/s. La medición más útil),
  • Cistometría (capacidad vesical, acomodamiento:presiones dd. llene hasta micción, contracción, habilidad percepción llene, inicio e inhibición micción, residuo miccional. El 1er.deseo de orinar es a los 150-250 ml, pero la P se mantiene = (N=30 cm H2O) hasta micción, a los 350 ml., EMG de musc. Uretral y pélvico (leve aumento de actividad con llene y disminución antes de inicio micción).

FUNCIÓN VESICAL ANORMAL:

• Clasificación Sociedad de Continencia Internacional permite clasif.
  • Individual VN:
  • DETRUSOR:N, Hiperrefléctico, hiporreflectico.
  • ESFINTER EXTERNO: N, Hiperactivo, Incompetente.
  • SENSACION:N, hipersensible, hiposensible.
• Sinónimos:
  • 1. Lesión sobre Centro Espinal micción: hiperrefléctico, motoneurona sup, espástico, motor, desinhibido.
  • 2. Lesión n.pélvico o centro espinal micción: flácido, atónico, arrefléxico,sensorial.

Shock espinal: dura desde semanas hasta 6 meses, habitualmente 2-3 semanas, por daño de ME a cualquier nivel. Se produce Parálisis flácida inmediata, con incontinencia por rebalse e impactacion fecal. Luego el esfinter externo se torna espástico, causando retención urinaria.

Es importante realizar mediciones urodinámicas para ver si evoluciona a VN espástica o flácida. También se puede instilar H2O helada, que produce la contracción del detrusor si el reflejo volvió. Puede ser dificil diferenciar entre el fin del shock y la instalación de VN flácida.

VN ESPASTICA (daño sobre T12):

• Caract: disminución de capacidad vesical, hipertrofia y contracción involuntaria detrusor, aumento de P intravesical, espasticidad de musc.pélvicos.
• Puede ser:
  • A.-COORDINADA (SIN DISINERGIA): DAÑO SOBRE TRONCOENCEFALO( AVE, demencia, esclerosis multiple, TU, encefalitis, meningitis). Mas fcte. Ciclo micción corto( arco reflejo sin inhibición). No lleva a IRCr.
  • B.- DESCOORDINADA ( DISINERGIA VESICOESFINTERIANA): DAÑO EN ME (TRAUMA, hernia discal, TU, e.multiple, siringomielia, mielitis, iatrogenia): Mas grave, daño parcial o completo puede causar la misma disfunción GU. Hidroureteronefrosis (reflujo ureteral), ITU, y finalmente IRCr.
  • C.- DISRREFLEXIA AUTONÓMICA :DAÑO ME CERVICAL: ante est.autonómicos (ereccion, distension vesical o intestinal) o somáticos ( eyaculación, espasmo EEII, inseción sonda o dilatación esf.externo), se desarrolla: HTA, bradicardia, piloerección, cefalea, sudoración, rubor cara y cuello.

Reversión con instalación sonda con drenaje abierto.

• Síntomas: según sitio, extensión y tiempo de evolución del daño.
  1. Poliaquiuria.
  2. Incontinencia.
  3. Urgencia
  4. Ausencia sensación de llene ( o sens, abd difusa o sudoración).
  5. ITU recurrente.
  6. Micción dada por espasmos EEII
  7. Sint. parálisis espástica y déficit sensorial.
• Signos:
  1. Establecer nivel de daño sensorial: evaluar reflejo anal, bulbocavernoso, aquiliano, rotuliano, babinski.
  2. Globo vesical habitualmente (-) ( es + con 300 ml; casi siempre hay menos de 150).
  3. Eco vesical muy util!!.
  4. Grataje de piel abdomen, muslos o genitales puede desencadenar micción, con espasmos EEII.
• Laboratorio:
  1. ITU? (residuo urinario)
  2. Litiasis? (predisposición por estasis urinaria, inmovilización, ITU).
  3. Función renal ( N o alt según si hay hidronefrosis, ITU, litiasis).
  4. Hematuria?.
• Rx: Periodicamente realizar:
  1. Urograma de excreción y Cistograma retrógado.
  2. Eco
  3. Cistouretrografia de vaciamiento (ver estenosis)
  4. RNM ( visión sagital cuello vesical y uretra post)
• Instrumentación:
  1. Cistoscopia.
  2. Panendoscopia.
• Urodinamia:
  1. Cistometria.
  2. P uretral
  3. Uroflujometria.
• Dx diferencial: Cistitis, uretritis cr, irritación vesical 2ª a tr.psíquico, cistitis intersticial, cistocele, obstrucción infravesical.
• Complicaciones: ITU ,epididimitis, litiasis renal, vesical, ureteral, hidronefrosis, amiloidosis renal, disfunción sexual, disrreflexia autonómica.
• Pronóstico: bueno si hay buen tto.
• Manejo
  • Objetivos: Preservar función renal, restaurar continencia, control ITU.
  • Durante shock espinal: cateterización intermitente con técnica aséptica.(sonda Foley 16 F máximo, pegada al abdomen, de silicona).Sin embargo algunos prefieren la cistostomia suprapúbica. Tomar 2-3 lt H2O, deambulación precoz, disminuir Ca, oxalato, Vit.D- Cistograma y estudio urodinámico periódico.

VN ESPÁSTICA:

1. Con capac.vesical razonable (continencia de 2-3 hrs).
   1. Técnicas de estímulo de micción (rascarse abd.inf. genitales, muslos, tirar vello púbico, apretar pene). Solos si no hay tetraplejia.
   2. Soporte con anticolinérgicos bajas dosis o estímulo neural.
2. Con capac.vesical disminuida (menor a 100 ml, con micción cada 15 min).

   Descartar residuo urinario antes de iniciar tto.

   1. 1. Anticolinérgicos +/- cateterización intermitente ( Descoord: con cateter interm. Siempre)
   2. 2. De 2ª línea: Esfinterectomía ( sólo si hay complicaciones)
   3. Rizotomia sacra (sección o fulguración percutánea de S3-4. NO
   4. QUIMICA.Transf. a VN flácida, con impotencia. Ind. Cateter intermitente).
   5. Marcapasos ( neuro estim. Raices sacras)
   6. Ampliación vesical con ileon-colon ( si P mayor a 50 o complic.)
   7. Anticolinérgicos ( oxibutinina, propantelina, metantelina, diclomina).

BIBLIOGRAFIA: Smith´s ¿General Urology? 14ª ed. Pag 497- 511.