Palabras clave: INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO/cirugía; TECNICAS QUIRURGICAS/métodos.
La IUE surge como consecuencia de la pérdida de los mecanismos de continencia vesical, y es la rectificación del ángulo vesicouretral posterior, el principal factor fisiopatológico.2
El tratamiento quirúrgico se indica cuando la gravedad de los síntomas así lo señalen, y en dependencia de la edad y del estado general de las pacientes.
Hasta hace algunos años la idea más difundida era hacer una plastia vaginal, y si ésta fallaba, operar entonces por vía suprapúbica; este criterio en la actualidad ha sido abandonado por la mayoría de los autores, y son cada vez más los cirujanos que prefieren la vía suprapúbica a la vía vaginal.3
En 1932, Perrin JC utilizó una nueva técnica para corregir la IUE, ésta se basó en la suspensión del cuello vesical y de la vejiga a la aponeurosis de los músculos rectos abdominales, mediante sutura de cromado No.1.4 Otras técnicas de suspensión simple, se han empleado en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad.5-7
Debido a lo fácil y rápida de realizar que es la técnica de Perrin, haciéndole una simple modificación, por la relativa frecuencia con que esta enfermedad se presenta, así como por la diversidad de técnicas quirúrgicas utilizadas por los diferentes cirujanos, es que se decidió que en el año 1990 se introdujera la técnica de Perrin modificada como tratamiento quirúrgico en las pacientes con IUE, en el Hospital General Docente "Guillermo Domínguez", lo que conllevó a realizar un estudio que permitiera evaluar los resultados obtenidos con su aplicación, ya que hasta ese momento esta técnica no se empleaba en este hospital.
Se tomó como criterio de inclusión en el estudio el que estas pacientes tuvieran como síntoma fundamental la IUE, independientemente de sus antecedentes obstétricos, y como crite-rio de exclusión a aquéllas con rectocistocele grado III, y que su síntoma fundamental fuera éste y no el de IUE.
Las pacientes que reunieron estos requisitos fueron operadas e integraron el estudio, las que totalizaron 21. Estas fueron examinadas en la consulta de Uroginecología, donde se les efectuó el examen físico y se les indicaron los siguientes exámenes complementarios: uretrocistografía miccional, urocultivo, exudado uretral y vaginal. Se les realizaron además las pruebas de continencia urinaria de Bonney y la de Marshall.
Después de operadas por esta técnica, se siguieron en consulta, al mes, a los 6 meses y al año de su intervención, de acuerdo con la evolución de éstas, para evaluar los resultados mediatos obtenidos con la aplicación de la técnica.
En cuanto a la paridad de las pacientes, se observó la mayor frecuencia en las de 3 a 5 partos, 9 pacientes, para el 42,9 %; se hallaron 10 pacientes en las que tenían 1 y 2 partos, 5 en cada grupo, y 2 en las de más de 5 partos. El 64,0 % de los partos que habían tenido estas pacientes fueron del tipo transpelviano eutócico.
Al distribuir las pacientes según los principales síntomas clínicos que presentaban (tabla 2), donde se clasificó al síntoma de incontinencia según el grado de esfuerzo, se encontró que el 95,3 % de las pacientes presentaban incontinencia a los medianos y ligeros esfuerzos, y solamente en el 4,7 % la IUE aparecía a los grandes esfuerzos. Otros síntomas clínicos fundamentales fueron: las molestias vaginales en el 28,6 % y los síntomas disúricos bajos en el 19 %.
Al relacionar la IUE con los diversos grados de relajación pelviana (tabla 3), 17 pacientes, el 81,0 %, mostró cistocele grado I-II, 2 presentaron grado III, y en 2 no se encontró grado alguno de relajación, para el 9,5 % de las pacientes. El rectocele estuvo presente en 4 pacientes, el 19,0 %, y la cervicitis estuvo presente en 6, para el 28,6 %.
Dentro de la evaluación clínica que se realiza a las pacientes con esta enfermedad, están las pruebas de valoración de continencia vesical de Marshall y la de Bonney; en la primera de estas pruebas se obtuvo el 90,5 % de positividad, no presentó negatividad y sólo en 2 pacientes, el 9,5 %, el resultado fue dudoso, pues a pesar de no constatárseles la incontinencia, referían el síntoma. La prueba de Bonney resultó positiva en el 100 % de las pacientes a las cuales se les realizó; a las pacientes con resultado dudoso a la prueba de Marshall, no se les efectuó esta última prueba.
La presencia de infección urinaria tuvo un índice elevado, 66,7 %, entre pacientes con urocultivo y exudado uretral positivo preoperatorio. Presentaron exudados vaginales alterados 10 pacientes, el 46,6 %. La uretrocistografía miccional convencional sólo se pudo realizar en 11 pacientes, y se observó descenso vesical en 10 de ellas, para el 90,9 %.
En relación con los antecedentes de tratamiento quirúrgico de las pacientes (tabla 4), 6 de ellas, el 28,5 %, habían sido operadas anteriormente por vía vaginal para intentar corregir la IUE. Antecedentes de cesárea tuvieron 8 pacientes, el 30,1 %, y de histerectomía abdominal 3, el 14,3 %.
Las complicaciones posoperatorias encontradas fueron 8, el 38,1 %; 4 de ellas fueron por retención urinaria, el 50 % de las complicaciones, 2 por sepsis urinaria, 1 por sepsis de la herida y 1 por hernia incisional (tabla 5).
De las 21 pacientes operadas se encontraban continentes al año de la intervención el 95 % de ellas, 20 casos; sólo en una paciente el resultado mediato no fue satisfactorio.
En relación con la paridad de las pacientes, todas habían tenido hijos, con predominio de las de 3 o más partos, resultado que coincide con lo señalado por otros autores, que resaltan la importancia de la paridad, al relacionarla con la IUE, y establecen que ésta es más frecuente en mujeres que han tenido muchos partos, sobre todo cuando éstos son del tipo transpelviano eutócico.10
Los principales síntomas clínicos que mostraron, fueron los de incontinencia a los medianos y ligeros esfuerzos, lo que también ha sido reportado por otros autores,9,11 al plantear que no necesariamente se requiere realizar grandes esfuerzos para que aparezca la IUE.
Al asociar la IUE con los diversos grados de relajación pelviana, se afirma sobre este problema, que el grado de prolapso no está en relación directa con la severidad de la incontinencia; sino con fenómenos urodinámicos en el mecanismo de la micción,1,12 situación que coincidió con los resultados de este estudio; no así con el rectocele, que no fue muy frecuente y otros autores lo reportan con una mayor frecuencia.1,11
Respecto a la evaluación clínica realizada mediante las pruebas de continencia urinaria, Araya y Pontemzian,13,14 dan mucha importancia a este tipo de evaluación, lo que corroboran con los resultados satisfactorios que obtienen después del tratamiento quirúrgico, 85 % de curabilidad; y dejan para el estudio urodinámico sólo un número mínimo de pacientes con interpretación diagnóstica compleja. En nuestra casuística correspondió con las 2 pacientes con resultado dudoso.
La infección urinaria tuvo un índice elevado y todas estas pacientes recibieron tratamiento médico preoperatorio hasta alcanzar negatividad bacteriológica; a las pacientes con exudados vaginales alterados se les indicaron embrocaciones vaginales 72 horas antes de la operación, como se ha recomendado en otros estudios.9,10,14
Los resultados de la uretrocistografía miccional convencional corroboran los reportes de otros autores, cuando señalan un gran índice de positividad en el estudio de estas pacientes.11,14
En relación con los antecedentes de tratamiento quirúrgico, los resultados confirman la poca efectividad de la vía vaginal como tratamiento quirúrgico de esta enfermedad.5,15 Otras operaciones recogidas como antecedentes: la cesárea y la histerectomía abdominal, pudieron tener relación con la IUE, aunque algunos autores le dan relativo valor a estos antecedentes, sobre todo a la histerectomía.8
La frecuencia de las complicaciones posoperatorias coincide con reportes de otros estudios.7,15 Jeffcoate16 considera que de no haber retención urinaria la curación es poco probable.
Sobre la sepsis urinaria, como signo más tardío en el posoperatorio, distintos autores hacen informes similares, y le confieren importancia a esta complicación,7,15 aunque difieren entre ellos en relación con la frecuencia de la sepsis de la herida, para señalar todos a la obesidad como factor predisponente para tener en cuenta; así como, a que la correcta hemostasia evita la formación de hematomas en la herida y su abscedación posterior. La hernia incisional se presentó en 1 paciente, a la cual se le realizó la reparación posteriormente.
En relación con la evaluación del resultado mediato de la intervención, se puede considerar de bueno el obtenido en este estudio, si se tiene en cuenta que: Green en 240 pacientes operadas, según su criterio de selectividad de la vía quirúrgica, logró el 91,0 % de curación en un período de 5 años.17 Hodgkinson reportó también éxito en el 95 % de las pacientes;3 así como Forte, que logró también mejores resultados con la vía suprapúbica, 96,4 %.18 Polo reportó el 96 % de curabilidad con la técnica de Burch15 en 2 años de estudio.
Debe resaltarse que estas pacientes aún deben pasar la "prueba del tiempo", la que se considera de 2 años como mínimo de posoperatorio, por lo que para poder considerar como definitorio el 95 % de éxito reportado como dato preliminar, es que se mantienen vinculadas a la consulta de Uroginecología, con citaciones periódicas para su chequeo.