|
La incontinencia urinaria
de esfuerzo (IUE) es definida como la pérdida involuntaria de orina,
que ocurre como resultado de una presión diferencial entre la vejiga
y la uretra por aumento de la presión abdominal, asociada a la
ausencia de la contracción involuntaria de] músculo detrusor
(inestabilidad del detrusor) o a la relajación uretral 1-4,32 y, por
otro lado, relacionada comúnmente a la pérdida anatómica del soporte
uretral.
Es un problema con repercusión en el individuo, los
que le rodean y para la sociedad en general. Afecta a millones de
mujeres en el mundo e influye de diferentes maneras sobre su
estructura social y económica. Pero, sobretodo, la repercusión en el
ámbito personal puede ser tan importante que somete progresivamente
a la mujer a un aislamiento, con distanciamiento social, pérdida de
autoestima, estrés y modificaciones afectivas (irritabilidad,
depresión, disfunciones sexuales y ansiedad)5. Tal es así, que la
Sociedad Internacional para la Continencia (SIC) señala que la
pérdida involuntaria de orina es un problema social o higiénico y
objetivamente demostrable9.32.
Se estima que la incontinencia
urinaria afecta a 10% de la población femenina y que se incrementa
con la edad 5,6. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no toda
incontinencia urinaria es patológica. Por ejemplo, estudios en
mujeres más jóvenes y en atletas indican que la IUE leve se presenta
en alrededor de 30 a 50% de las mujeres9. Así también, la tercera
parte de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo pierde
orina durante las relaciones sexuales, principalmente al momento del
orgasmo o estimulación del clítoris9.
Los relativamente pocos
estudios sobre la prevalencia de este trastorno en diversas edades,
que incluyen mujeres más jóvenes, han mostrado escasos aumentos
conforme avanza la edad y una mayor prevalencia en los grupos de
menor edad. Lo que aumenta con la edad son la intensidad de a
incontinencia urinaria y ciertos tipos de incontinencia, como la
incontinencia urinaria de urgencia1. Aunque algunos autores observan
que un buen porcentaje (80%) de las pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo se encuentra entre la quinta y sexta década de
la vida3, en el Perú, los datos epidemiológicos son muy escasos, al
igual que los trabajos publicados, Así se ha encontrado que 37,9% de
1440 pacientes hospitalizadas en un Servicio de Ginecología sufría
de prolapso genital; de ellas 92,8% padeció de cistocele; además,
68% de pacientes con prolapso genital sufrió de incontinencia
urinaria de esfuerzo9.
El mecanismo fisiológico de la
continencia es el resultado de la integridad y de la dinámica
armónica de los factores estructurales y neurológicos de la uretra,
vejiga y piso pélvico; si alguno de ellos falla, da lugar a una
alteración anatómica o funcional de estos elementos, permitiendo que
la presión intravesical sea mayor a la presión estática
intrauretral, apareciendo la incontinencia urinaria de
esfuerzo9.
El tratamiento quirúrgico se indica cuando la
gravedad de los síntomas así lo señale, en dependencia de la edad,
existencia y tipo de prolapso, estado general de la paciente, además
de la preferencia y experiencia del cirujano.
Se estima que,
al menos 30% de las mujeres tratadas quirúrgicamente por prolapso,
incontinencia urinaria o ambos, repite la cirugía más de una vez,
por lo que la primera operación realizada correctamente debe ofrecer
la mejor garantía a largo plazo10. Los casos recurrentes requerirán
una mayor acucíosidad diagnóstica preoperatoria, para elegir la
técnica quirúrgica más conveniente, ya que la tasa de curación será
menor que en la primera oportunidad de intervención quirúrgica
35.
Entre las técnicas empleadas para corregir la IUE, la de
Kelly-Kennedy, descrita en 19379, empieza en la reparación vaginal
anterior con la plicatura por debajo del ángulo uretrovesical, que
pasa a través de la fascia parauretral, para luego insertarse sobre
la cara posterior de la sínfisis del pubis, permitiendo la formación
de tejido cicatricial, que servirá de soporte al ángulo,
restituyéndolo a su lugar 2,9 y corrigiendo la IUE. Más adelante, la
técnica fue modificada y el punto fue anclado a la zona del
subperiostio de las ramas inferiores del pubislill, técnica que se
realiza en el Servicio de Ginecología del HCPNP.
Varios
estudios extranjeros muestran que esta técnica no es
duradera1-9,15-33,35. Las tasas de buenos resultados van del 31 al
69%, en el seguimiento de l a 5 años. Se indica este tipo de
procedimiento cuando hay un defecto aponeurótico central y tiene un
papel secundario en la prevención de la IUE en pacientes a quienes
se realiza cirugía por prolapso de órganos pélvicos13. Debido al
resultado subóptimo, ha disminuido su popularidad13,20, dando lugar
al empleo de otras técnicas quirúrgicas, como las retropúbicas,
cabestrillo, combinadas, etc.
En el Perú, los datos sobre
esta técnica, aunque escasos, muestran éxitos que llegan al 90%, con
períodos de seguimiento de 1 a 2 años2,9. Tamussino y col. refieren
que, a pesar de los mejores resultados de otras técnicas, como las
retropúbicas, debe aprovecharse la técnica vaginal anterior por
colporrafia anterior más punto de Kelly para la IUE asociada a
cistocele moderado, por sus buenos resultados35.
La
experiencia en el Hospital de Policía se basa en un promedio de 131
operaciones al año con esta técnica vaginal y, en menor proporción,
por técnicas retropúbicas, técnica de cabestrillo, entre otras, que
hoy se tiende a preferir por su mejor resultado a largo
plazo1-9,13-33,35.
En el Perú existe muy poca literatura
nacional respecto a la eficacia de la técnica vaginal y son pocos
los estudios comparativos, los cuales son de períodos cortos de
seguimiento de 1 a 2 años. Sólo se pudo encontrar tres estudios: a)
de Pacheco, publicado en 1993, sobre su "Experiencia con la técnica
subperióstica del ángulo uretrovesical para el reparo quirúrgico por
vía vaginal de la IUE"'; b) una Tesis en la UNNISM sobre
"Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria", del año
19991, en la que se compara la experiencia quirúrgica de un Hospital
de las Fuerzas Armadas con técnicas vaginales y retropúbicas; y, c)
un estudio de Díaz presentado en el año 1989, en la que compara la
técnica vaginal con la de Burch9. La poca literatura extranjera
sobre reparos vaginales y comparativos con otras técnicas, fue
obtenida del Medline. En ella se encuentra que, a pesar de que la
mayoría de los autores prefiere utilizar las uretropexias de
Marshall-Marchetti-Krantz y Burch, estos procedimientos tienen en
manos de expertos cirujanos un 15 a 20% de fracasos a largo
plazo15,31.
El objetivo del presente trabajo es valorar el
reparo quirúrgico de la IUE por vía vaginal y los resultados a largo
plazo, comparándolos con los otros trabajos locales2,8,35. Hemos
tenido en cuenta que, si bien la literatura muestra que después de
48 meses las suspensiones retropúbicas y las de cabestrillo son más
eficaces que las transvaginales y los reparos anteriores, no se
conoce, pasado este tiempo, cuántas llegarán a estar verdaderamente
curadas2,35. La incidencia de IUE recurrente después de la cirugía
aumenta conforme pasa el tiempo31.
Así mismo, el estudio
servirá de consulta para análisis prospectivos y comparativos
referente a las técnicas que se viene realizando actualmente para
corregir el problema de la IUE.
El presente es un estudio
analítico retrospectivo y transversal realizado en el Servicio de
Ginecología del Hospital Central de Policía, durante todo el año
1995, y con un período de seguimiento de 5 años, revisando las
historias clínicas e informes operatorios.
En este servicio,
el protocolo de estudio de las pacientes incluye una anamnesis
exhaustiva, examen clínico general prolijo y diagnóstico de
incontinencia urinaria de esfuerzo asociado o no a algún grado de
dístopia, todo lo cual es reevaluado durante la hospitalización,
para decidir la técnica quirúrgica a realizar.
La historia
clínica fue fundamental para presumir el diagnóstico de IUE,
orientada a describir la pérdida de orina, duración, aparición del
síntoma y volumen aproximado, descartándose otras posibles causas de
incontinencia urinaria, como infección urinaria, por medio de examen
completo de orina, y descarte de incontinencia de
urgencia,
La evaluación la realizó el médico asistente del
servicio de Ginecología del HCPNP. Por la maniobra de Valsalva, se
describió el grado de incontinencia urinaria, así como el tipo y
grado de distopia existente, Con la prueba de Bonney, se intentó
predecir el potencial de la suspensión cervical en una mujer con
incontinencia urinaria y consistió en colocar dos dedos en la vagina
anterior, a los lados de la uretra, elevándola, solicitándole a la
paciente que tosiera; al no existir pérdida de orina, se catalogó el
problema como IUE4.
No se realizó la prueba del hisopo
(Q-tip), prueba del paño (pad-test) ni la prueba urodinámica, por no
ser exámenes de rutina en el HCPNP.
El grado de prolapso
genital fue tipificado como leve, moderado y severo. Se consideró
como leve cuando las estructuras descendieron sin llegar al introito
vaginal, moderado cuando descendieron hasta el introito vaginal, sin
sobrepasarlo, y severo cuando las estructuras salieron más allá del
introito vaginal.
Se tomó como población de estudio a todas
las pacientes cautivas sometidas a corrección quirúrgica de IUE, en
el Servicio de Ginecología del HCPNP, durante los meses de enero a
diciembre de 1995, y su seguimiento posterior hasta diciembre de
2000.
En este servicio se realizó 420 intervenciones
quirúrgicas en 1995, de las cuales 131 fueron de tratamiento
quirúrgico por IUE, con la técnica colporrafia anterior más punto de
Kelly modificado.
Fueron criterios de inclusión, todas las
pacientes que fueron intervenidas por médicos asistentes del
Servicio de Ginecología del HCPNP y que siguieron controles
postoperatorios hasta el año 2000.
Se excluyó a las pacientes
con algún factor agravante de IUE, como obesidad, asma, diabetes,
bronquitis crónica, enfermedades neurológicas -como esclerosis
múltiple, neuritis diabética, los trastornos neurológicos congénitos
tipo disrafismo raquídeo, o los adquiridos, como sección transversa
de la médula espinal, que contribuyen al prolapso, y cirugías
previas vaginales; así también, las intervenciones realizadas por
residentes de primer o segundo año; además, a las pacientes que
tuvieron menos de cuatro controles durante su
seguimiento.
Las pacientes que reunieron los requisitos
totalizaron 110.
Todas las pacientes
posmenopáusicas (con ausencia del período menstrual durante más de 6
meses) recibieron estrogenoterapia local antes de la intervención
quirúrgica.
figura
1
La
técnica se puede resumir de la siguiente manera (ver Figuras
2 a 5):
Se realizó la corrección del prolapso
existente, ya sea por colporrafia anterior-posterior y/o
histerectomía vaginal. En el caso de cistocele, se colocó la sonda
Foley pinzada y se procedió a la disección longitudinal de la mucosa
vaginal anterior con tijeras y en forma roma, a 1cm del meato
uretral externo y pliegue cervicovaginal, a fin de separar la mucosa
vaginal de la fascia de Halban, liberando la mucosa del piso vesical
y uretra. Se realizó la disección con la vejiga medianamente llena,
separando la fascia pubovesicocervical a ambos lados de la línea
media, hasta que las ramas inferiores del pubis aparecieran libres
de tejido areolar, similar a la técnica de Kelly-Kermedy, pero con
disección más alta; se colocó una sutura con seda 1 ó catgut crómico
1, de acuerdo a la preferencia del cirujano, anclada en el
subperiostio de las ramas inferiores del pubis, a 1 ó 1,5 cm por
fuera de la uretra, para dar apoyo a los puntos; se pasó la sutura
del lado derecho al izquierdo, para elevar el ángulo uretrovesical a
una posición retropúbica alta; se ligó el nudo de manera de no
ocluir la uretra. Se corrigió el cistocele con aproximación de la
fascia pubovesicocervical disecada, con catgut crómico 1, previo
corte de mucosa vaginal redundante, a fin de formar un neopiso
vesical; y, finalmente, se aproximó los bordes de la vagina con
catgut crómico 2/0.
Se reparó el rectocele existente,
aproximando los músculos elevadores del ano, reforzando así el
diafragma pélvico. La paciente permaneció con sonda Foley Nº 14
durante dos días; previa reeducación vesical, se retiró la sonda al
tercer día postoperatorio y la paciente fue controlada por un día,
para vigilar si existía retención urinaria.
No se dio
rutinariamente antibióticos profilácticos, por no estar
protocolizado en el Servicio de Ginecología del HCPNP.
A las
pacientes que presentaron clínicamente infección urinaria, se les
solicitó examen completo de orina y urocultivo y se indicó la
antibioticoterapia correspondiente.
figura
6
Luego de la cirugía
correctora, se hizo un seguimiento de cinco años, hasta diciembre de
2000, por consultorio externo de Ginecología. Se consideró los
controles hasta por lo menos una vez en el año. No fueron
consideradas 7 pacientes, que tuvieron controles incompletos. Se
asumió como paciente curada, aquella que por anamnesis no refirió
pérdida de orina al esfuerzo.
Para el análisis de los datos,
se empleó el programa SPSS, mediante una computadora personal
Pentium 200 Mhz, en la cual se vertió toda la información de las
fichas clínicas. Los datos fueron almacenados en disquetes de FID de
1,44 MB. Luego, se procedió a la tabulación de los datos, se
desarrolló tablas, gráficos y análisis respectivos, de acuerdo a las
medidas de resumen de variabilidad y prueba de chi-cuadrado, con
nivel de significación estadística p < 0,05.
Durante el año 1995, en
el Servicio de Ginecología de] HCPNP fueron intervenidas
quirúrgicamente un total de 402 pacientes, de las cuales 131 lo
fueron por incontinencia urinaria de esfuerzo, constituyendo 32,6%,
es decir, la tercera parte de todas las cirugías ginecológicas. No
fueron consideradas en este estudio 21 pacientes, excluidas porque 5
pacientes eran diabéticas, 6 pacientes tenían asma bronquial, 3
cirugía vaginal previa y 7 no tenía control postoperatorio adecuado
hasta el último año de estudio. Por lo tanto, 110 pacientes
pertenecieron al estudio, todas ellas con incontinencia de esfuerzo
diagnosticado.
Dentro del grupo se encontró 79 pacientes
posmenopáusicas (aquellas con más de 6 meses de amenorrea),
constituyendo 66,7% del total de pacientes intervenidas por
IUE.
La mayoría de pacientes operadas tuvo cistocele moderado
asociado a IUE (48,2%), seguido de cistocele leve (32,7%).
Se
agrupó y clasificó a las pacientes con incontinencia urinaria de
esfuerzo, por la edad y grado de cistocele presentado; y, como se
observa en la Tabla
1, el mayor porcentaje de pacientes con IUE fue de mujeres
mayores de 60 años (36,4%), seguido del grupo de pacientes de 50 a
54 años (26,4%) y 55 a 59 años (12,7%).
El rango de edad
estuvo comprendido entre 29 y 75 años. La edad promedio de las
pacientes fue 52,7 años, con una desviación estándar de +/- 4,4, y
la edad promedio de las pacientes posmenopáusicas fue 56,7
años.
El cistocele moderado asociado a la IUE, estuvo
directamente relacionado con la edad, a partir de los 50 años, al
igual que el cistocele severo, pero en menor proporción que el
moderado. Esto no se observa en pacientes con cistocele leve, pues
33,3% de pacientes fue del grupo de 50 a 54 años y 19,4% mujeres
mayores a 60 años.
La mayoría de pacientes incontinentes
posmenopáusicas se encontraba con más de 10 años de estado
posmenopáusico (45,6%), asociándose con mayor frecuencia el
cistocele moderado a la IUE.
También, la mayoría de pacientes
(56,4%) con IUE tuvo entre 3 a 6 partos vaginales, asociado
generalmente a cistocele moderado. Sólo 23 de 110 pacientes (20,9%)
fueron grandes multíparas, quienes presentaron frecuentemente
cistocele severo asociado a IUE.
En la Tabla
2, se observa que, para corregir la distopia asociada a IUE, se
realizó en mayor proporción la colporrafia anterior más punto de
Kelly modificado, en 83 de 110 pacientes (75,5%); 26 pacientes
(23,6%) fueron sometidas a histerectomía vaginal y colporrafia
anterior más Kelly modificado, por presentar cistocele más
histerocele, además el problema de IUE; y sólo a una paciente se le
realizó la técnica de Manchester (MAN) más colporrafia anterior más
Kelly modificado, para corregir la distopia que acompañaba a la
IUE.
En la Tabla
3, se observa que se utilizó la histerectomía vaginal (HV) más
colporrafia anterior más Kelly modificado en casos de IUE,
histerocele y cistocele severo. Sólo 5 pacientes con cistocele
reparadas mediante histerectomía vaginal-colporrafia anteroposterior
(CAP) más Kelly modificado.
Cuando el grado de cistocele fue
leve a moderado y no estuvo acompañado de otro tipo de distopia, se
recurrió solamente a colporrafia anterior más Kelly modificado, en
75,5% de pacientes, de manera de corregir a la vez la IUE y el
prolapso.
En 82 pacientes (74,6%) con los diversos
procedimientos quirúrgicos, la remoción de la sonda vesical fue al
tercer día postoperatorio, previa prueba de tolerancia al
pinzamiento de la sonda el día anterior. En 19 casos (17,3%), la
sonda se retiró entre el 4º y 10º día y sólo en 8% (9 casos) tuvo
que permanecer la sonda vesical más de 11 días.
La mayoría de
ginecólogos (89; 80,9%) prefirió seda 1 para realizar el punto de
Kelly modificado, por su mayor tensión y formación de fibrosis en la
zona uretrovesical; 21 cirujanos utilizaron catgut crómico 1
(19,1%).
Salieron de alta el 4º día 49 pacientes (44,5%) con
aparente buena evolución; 39 pacientes (35,4%) salieron de alta
entre el quinto y sexto día y sólo 6 pacientes (5,5%) permanecieron
hospitalizadas más de 8 días, por alguna complicación.
De
acuerdo a la Tabla
4, 58 de 110 pacientes (52,7 %) tuvieron complicaciones. Las
complicaciones más frecuentes fueron infección urinaria (20%) y
retención urinaria (18%); 7% tuvo infección de la vía urinaria (IVU)
asociada a retención urinaria. La mayor morbilidad estuvo en el
grupo de pacientes que fueron sometidas a histerectomía vaginal más
colporrafia anterior más Kelly modificado, con 65,5% de
complicaciones. No hubo complicaciones en 47,3% de las
pacientes.
La tasa de curación en 5 años de la técnica
colporrafia anterior más Kelly modificado realizado en el Servicio
de Ginecología del HCPNP fue 98,2% (p < 0,05). Sólo 2 pacientes
operadas de colporrafia anterior más Kelly modificado, presentaron
recidiva de la IUE; una de ellas, de 62 años, con sólo un parto
vaginal y que presentó IUE asociada a cistocele moderado, recidivó a
los 4 años de operada, siendo reintervenida en abril de 2000 con
histerectomía vaginal más colporrafia anteroposterior más Kelly
modificado. La otra paciente fue una mujer de 32 años, operada de
colporrafia anteroposterior más Kelly modificado, quien presentó
recidiva a los 4 años y medio de operada; ésta no ha sido
intervenida quirúrgicamente hasta la finalización del
estudio.
Para la corrección
quirúrgica de la IUE es necesario comprender el mecanismo
fisiológico de la continencia y los factores que intervienen en
ella, de manera de llegar a un diagnóstico diferencial, descartando
otros tipos de incontinencia urinaria y así elegir la técnica
adecuada. El principal factor etiológico de la IUE es la transmisión
anormal de la presión abdominal a la uretra proximal, la que
desciende por debajo de su posición intraabdominal normal, lo que
ocasiona que la presión intrauretral no sea igual al aumento de la
presión intravesical1-9, alterando, por lo tanto, su posición en la
pared vaginal anterior y la sínfisis púbica9. Por ello, todas las
técnicas quirúrgicas buscan corregir el ángulo uretrovesical,
restaurando su posición anatómica. Según la literatura, se recurre a
la corrección quirúrgica en 33% de los casos de IUE, ya sea por una
u otra técnica1, la mayoría de las cuales, como en el Hospital de
Policía, es por la técnica vaginal (colporrafia anterior más puntos
de Kelly modificado, para IUE asociado a cistocele), la cual es
preferida hasta hoy por los médicos asistentes, debido a su mayor
accesibilidad, menor tiempo operatorio, no requiere apertura de la
cavidad abdominal y porque se resuelve en sólo un acto operatorio
los problemas de la distopia y de la IUE.
Se ha descrito
cientos de técnicas quirúrgicas, desde principios del siglo XX, para
corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo y ninguna ha
demostrado ser 100% efectiva a largo plazo1-3,9-11,14-19. No es
posible asegurar la total curación 36. Sin embargo, la ventaja de
aprovechar el abordaje vaginal, como se muestra en este estudio,
consiste en corregir la distopia y la incontinencia urinaria de
esfuerzo en un mismo tiempo operatorio, ya que la primera es uno de
los principales factores desencadenantes de la segunda.
El
tipo de incontinencia urinaria más frecuente en mujeres es la
incontinencia urinaria de esfuerzo1,8,9, y el reparo vaginal
anterior (colporrafia anterior) más punto de Kelly modificado es una
técnica tradicionalmente usada en el Servicio de Ginecología del
HCPNP, para corregir el problema de IUE asociada a cistocele. Su
frecuencia, como manejo quirúrgico, va en concordancia con lo
afirmado en la literatura revisada, entre 32 y 33% 1.
La
National Institute of Health Consensus Development Conference in
Urinary Incontinence in Adults, de 1988, concluyó que se sabe poco
de la evolución natural de la incontinencia urinaria, como la edad
de inicio, tasas de incidencia, avance y remisión espontánea, porque
los trabajos están limitados a individuos de raza blanca y escasos
datos de grupos étnicos diferentes 1. En el presente estudio, se
encontró que la mayoría de pacientes que padeció IUE fue del grupo
de 50 y 60 anos, con promedio de 52,7 años.
La IUE es un
problema que no es una consecuencia de la edad; pero, sí se agrava
conforme pasa el tiempo y, más aún, cuando está asociado a cistocele
moderado y partos Vaginales, a juzgarse por los resultados del
presente trabajo.
En el estudio, no se puede afirmar si la
IUE y el grado de prolapso están también relacionados directamente
con el período o estatus posmenopáusico, ya que no se tuvo el dato
de qué pacientes estuvieron con terapia de reemplazo hormonal
durante el tiempo de seguimiento; aunque algunos autores, como
Pacheco y Salinas9,36, afirman que el riesgo de desarrollar IUE
disminuye con la edad y podría desaparecer después de los 52
años.
El parto vaginal, especialmente asociado al traumatismo
de la vagina y perineo, es uno de los factores predisponentes más
significativos que compromete a la musculatura y fascia del piso
pélvico, así como la pérdida del ángulo uretrovesical.
A
pesar que la experiencia quirúrgica observada en esta técnica,
parece exagerar los resultados por la alta tasa de cura, se puede
decir que se encuentra dentro del rango de resultados encontrados
por diferentes autores 2-8,31-35, cuyo tiempo de seguimiento es
generalmente corto.
En nuestro estudio, se asumió como cura
de IUE, a la ausencia de pérdida de orina al esfuerzo, referida por
la paciente durante la anamnesis de los controles postoperatorios,
lo cual puede correponder a una limitación del estudio, ya que otros
autores, describieron la falla posquirúrgica a la pérdida de orina
durante la cistometría o prueba de tos positiva con 300 mL en vejiga
31; situación que puede demostrar objetivamente la continencia
posquirúrgica.
Otro de los factores que puede hacer alterar
los resultados es el tipo de población en estudio, pues, en varias
publicaciones, no se excluye a las pacientes con factores de riesgo
que podrían ocasionar falla quirúrgica, como obesidad, enfermedad
pulmonar crónica, fumadoras, etc.
Realmente, muy pocos
estudios comparan los resultados de las diferentes técnicas más
usadas, y las que existen, no refieren las complicaciones
postoperatorias y morbilidad existentes II. Las publicaciones
revisadas siempre resaltan el beneficio de la técnica retropúbica
frente a las demás técnicas, a pesar de la tasa de complicaciones y
recurrencia de 15 a 20%, a largo plazo 15.
Por otro lado, las
tasas de cura publicadas para la técnica colporrafia anterior más
Kelly son variadas; trabajos de Beck y Bergman encuentran 87% de
cura a los 2 años y 65% de cura al año, respectivamente. Estos
resultados son favorables, relativamente, por su corto seguimiento.
En nuestro estudio, 98% de continencia para la técnica colporrafia
anterior más Kelly modificado fue similar a los reportados por
Gutiérrez, Pacheco, Tamussino yl3eck, con 96,7%,95%,82% y87%,
respectivamente, durante seguimientos de 2 a 5 años
(Tabla
5). Ellos encontraron como factores de riesgo de falla
quirúrgica a la obesidad, enfermedades pulmonares, grado de
incontinencia urinaria recurrente, entre otros; lo que, a diferencia
del presente estudio, la exclusión preliminar de las pacientes con
factores de riesgo de IUE, explica en parte el resultado del
éxito.
La técnica vaginal tiene buenos resultados en
comparación con las demás técnicas. A pesar de la alta tasa de cura
de IUE, esta técnica presentó además una tasa alta de
complicaciones, 52,7%, siendo las más frecuentes la infección
urinaria (27,3%) y retención urinaria (25,5%). Realmente, ningún
procedimiento para corregir la IUE está exento de complicaciones.
Por ejemplo, según la literatura revisada, sólo la retención
urinaria para técnicas
operatorias como Pereyra, Stamey, es
13 a 35%, con la de Marshall-Marchetti 16 a 24% y Burch 16 a 25%. La
infección urinaria con la técnica de Marshall-Marchetti tiene una
frecuencia de 23%, mientras con la de Burch 13%.
Por otro
lado, el análisis de los resultados se basó sólo en la IUE y no en
el tipo de prolapso, ya que sólo se comprobó por anamnesis la
continencia de las pacientes operadas; de esta manera no se pudo
determinar el electo de la reparación vaginal de la distopia sobre
el impacto del éxito en la corrección de IUE en el estudio. Sin
embargo, la afirmación de los autores es controversial, cuando se
refieren al empleo de diferentes técnicas y al beneficio que se
obtiene para corregir la distopia.
Se afirma que, si bien hay
mejores resultados con las técnicas retropúbicas para corregir la
IUE, el grado de prolapso empeora; mientras que, por la técnica
vaginal, a pesar de que pudiera ser menos efectiva para la IUE que
la técnica anterior, el prolapso no recurre31,32. Por otro lado,
Larris afirma que el prolapso es igual de recurrente con las dos
técnicas 31.
La experiencia del ginecólogo es clave para
asegurar el éxito en los resultados para el tratamiento quirúrgico
de la IUE y prolapso. El tipo de sutura empleado no representó
factor de falla quirúrgica en los resultados. Si bien en la mayoría
de casos se empleó la seda 1, por su mayor tensión y mayor reacción
tisular, que favorece en parte a la fibrosis de la zona del ángulo
uretrovesical, otros emplearon el catgut crómico 1, por menor
distorsión del ángulo uretrovesical y menos posibilidad de
infección, por tratarse de tejido contaminado, como es el
vaginal.
La modificación de la técnica de Kelly-Kennedy,
permite un mayor apoyo a los puntos para elevar el ángulo
uretrovesical, al ser anclados en el subperiostio de las ramas
inferiores del pubis; esto tal vez sea un factor benéfico para
explicar el resultado en esta experiencia, con relación a la técnica
antigua.
La técnica vaginal con punto de Kelly modificado,
por su abordaje vaginal, es eficaz cuando la relajación pélvica
coexiste con la IUE; sin embargo, cuando el prolapso es severo,
quizá la combinación de la técnica vaginal y abdominal puede
resultar más exitosa 11, lo que concuerda con el estudio, debido a
que la mayoría de pacientes tuvo IUE con cistocele
moderado.
Por lo tanto, se puede considerar el abordaje
vaginal si la relajación pélvica o cistocele coexisten con la IUE,
sobretodo si se trata de cistocele moderado.
El resultado de
la técnica en este estudio es bueno, resultado que se compara a los
mejores reportados hasta la actualidad, lo que revaloriza, pues,
esta vía de abordaje.
El estudio en el HCPNP debe ser tomado
como una contribución para el abordaje.vaginal en pacientes con IUE
y cistocele, ya que los estudios hasta el momento son escasos. Sin
embargo, deben estar pendientes estudios prospectivos, comparativos,
con por lo menos 5 años de seguimiento y con parámetros objetivos y
estandarizados.
| ________________________ |
|
|
1 Servicio
de Ginecoobstetricia, Hospital Central de Policía
2 Facultad de Medicina San Fernando,
UNMSM
Tabla
de contenido
|
