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INTRODUCCIÓN
La
incontinencia urinaria (IU) constituye un problema médico y social
importante con una tendencia creciente debido, entre otras razones, al
envejecimiento de la población. Recientes estimaciones cifran en 200
millones los adultos con IU.
Aunque existen diferentes definiciones de
IU, la tendencia actualmente es tratar de homogeneizar éstas y seguir el
concepto propuesto por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS). De
acuerdo con ésta, la IU se define como cualquier pérdida involuntaria de
orina1. Esta definición abarca varios aspectos de la
incontinencia, incluyendo síntomas (utilizados en estudios epidemiológicos
y ensayos clínicos que típicamente utilizan cuestionarios basados en
síntomas), signos físicos (los más relevantes para los clínicos), la
observación urodinámica y la condición en su conjunto2.
Es
altamente prevalente en la población adulta y de dos a cuatro veces más
común en mujeres que en hombres. La incidencia de IU aumenta casi
linealmente con la edad hasta ser considerada como uno de los síndromes
geriátricos tanto por su elevada prevalencia en mayores de 65 años como
por el impacto negativo que ocasiona en el anciano que la
sufre3.
Al mismo tiempo es sorprendentemente bajo el índice
de consulta generado por este problema de salud4 y la mayoría
de los pacientes que viven en la comunidad utilizan productos absorbentes,
influyendo en ello factores individuales, socioculturales y puramente
asistenciales5.
La IU no es obviamente un proceso de riesgo
vital, pero deteriora significativamente la calidad de vida de los
pacientes, limita su autonomía y reduce su autoestima6. La
afectación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) por la IU
puede incluso ser mayor que la provocada por algunas enfermedades crónicas
como la diabetes o la hipertensión arterial.
Las cifras de prevalencia
que aparecen en los diferentes estudios son muy variables, dependiendo de
una serie de factores como concepto de incontinencia, método de estudio,
nivel asistencial estudiado y otras características de la
muestra4.
En estudios epidemiológicos entre mujeres adultas
de todas las edades las tasas de prevalencia de IU oscilan entre 20 y
50%.
En el estudio epidemiológico EPINCONT realizado en 27.936 mujeres
mayores de 20 años en un condado de Noruega entre 1995 y 1997, 25% de
ellas confesaban tener pérdidas de orina7.
Un estudio
reciente en cuatro países europeos (Francia, Alemania, Reino Unido y
España) llevado a cabo sobre las respuestas de una encuesta por correo a
17.080 mujeres de más de 18 años demostró que 35% de ellas referían
pérdidas involuntarias de orina en los 30 días previos. La tasa de
prevalencia fue muy similar en todos los países (41 a 44%), excepto en
España cuya tasa resultó sorprendentemente menor (23%).
En ambos
estudios se constata claramente que la prevalencia de IU aumenta con la
edad, con una tasa típica en adultos jóvenes de 20-30%, un pico alrededor
de la edad media (prevalencia 30-40%) y luego un incremento leve y
mantenido en edades más avanzadas (prevalencia
30-50%)5,7,8.
Los pacientes institucionalizados, en
particular las mujeres, representan un grupo particular de elevada
prevalencia de IU, alrededor de 50-60%3,9.
TIPOS DE
INCONTINENCIA URINARIA
Se considera que la IU y las disfunciones
miccionales pueden clasificarse de acuerdo con criterios sintomáticos o
urodinámicos, según las directrices de la ICS en un documento de
estandarización de la terminología1. Según los criterios
sintomáticos, los tipos fundamentales de IU se exponen a
continuacción:
Incontinencia urinaria de esfuerzo
La IU de
esfuerzo (IUE) se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a
un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal (como
por ejemplo toser, reír, correr, andar). Se produce cuando la presión
intravesical supera la presión uretral como consecuencia de un fallo en
los mecanismos de resistencia uretral, por dos causas no excluyentes:
–
Por hipermovilidad uretral, en el que fallan los mecanismos de sujeción de
la uretra que desciende de su correcta posición anatómica.
– Por
deficiencia esfinteriana intrínseca, en la que existe una insuficiente
coaptación de las paredes uretrales que produce una disminución de la
resistencia de la uretra.
La IUE es común en ancianas y supone también
la forma más común de IU en las mujeres menores de 75 años, afectando a
casi un 50% de ellas5,10.
En el varón anciano es rara y por
lo común está asociada a cirugía prostática previa, tanto transuretral
como suprapúbica4.
Incontinencia urinaria de
urgencia
La IU de urgencia (IUU) es la pérdida involuntaria de
orina acompañada o inmediatamente precedida de “urgencia”. Por “urgencia”
se entiende cuando el paciente se queja de la aparición súbita de un deseo
miccional claro e intenso, difícil de demorar11. Esta sensación
de urgencia es consecuencia de una contracción involuntaria del detrusor
vesical. Cuando estas contracciones involuntarias se ponen de manifiesto
en un estudio urodinámico se denomina “detrusor hiperactivo”, cuya causa
puede ser una enfermedad neurológica (hiperactividad del detrusor
neurogénica) o sin causa detectable (hiperactividad del detrusor
idiopática). Puede además deberse a otras causas, como estenosis uretral,
hipercorrección quirúrgica, etc.
Es la forma más común de IU en mayores
de 75 años, sobre todo en los hombres (40-80%)4,8.
En los
grandes estudios epidemiológicos citados6,7 entre 11 y 20% de
las mujeres incontinentes tenían síntomas de IUU.
Incontinencia
urinaria mixta
La incontinencia urinaria mixta (IUM) es la
percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a urgencia como
al esfuerzo. Se estiman en 30-40% las mujeres con IU que tienen síntomas
de IUM7. Estos datos confirman previos estudios en los que se
concluía que la IUE es un problema frecuente en mujeres jóvenes y
premenopáusicas, mientras que los síntomas de urgencia y la IUU se hacen
más predominantes en el rango de edad
postmenopáusica4.
Incontinencia urinaria
continua
IU continua (IUC) es la pérdida involuntaria y continua de
orina. Puede ser debida a una fístula, desembocadura ectópica ureteral o a
un déficit intrínseco uretral grave.
Enuresis
nocturna
Enuresis nocturna es la pérdida involuntaria de orina
durante el sueño.
Incontinencia urinaria inconsciente
La
incontinencia urinaria inconsciente (IUI) se define como la pérdida
involuntaria de orina sin deseo miccional e independientemente de
cualquier aumento de la presión abdominal. Este tipo de IU se presenta
sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga y aunque poco
frecuente es de interés reconocerla entre la población geriátrica. Desde
el punto de vista etiológico es una forma extrema de disfunción de vaciado
vesical, bien por una obstrucción en el tracto urinario inferior
(crecimiento prostático, esclerosis del cuello vesical) o por un detrusor
acontráctil (neurológico o por otros factores)3.
Otras
incontinencias urinarias
Otras formas de IU se pueden presentar de
forma ocasional, como la IU durante el coito o la IU con la risa (“giggle
incontinence”). Inmediatamente después de la micción la IU se describe con
el término goteo postmiccional, que es la pérdida de orina que se percibe
justo tras finalizar la micción, generalmente después de salir del
baño.
PREVALENCIA DE
incontinencia urinaria POR SUBTIPOS
En los estudios
epidemiológicos amplios anteriormente citados se muestra que la IUE es el
síntoma de IU más frecuentemente referido. La IUE pura afecta al 10-20% de
las mujeres incontinentes, mientras que 30-40% tienen síntomas de
IUM12. Como la IUM es la combinación de IUE y IUU, la mayoría
de las mujeres, independientemente de su edad, se quejan de IUE con o sin
otros síntomas del tracto urinario inferior. Esto se corresponde con los
porcentajes comunicados en el extenso estudio EPINCONT7, en el
que 50 % de las mujeres incontinentes tenían síntomas de IUE, 11% de IUU y
36% de IUM. Estos datos han sido confirmados en recientes
revisiones10.
El porcentaje de mujeres incontinentes con IUE
alcanza un pico máximo alrededor de la quinta década (rango, 28% a
65%)5,10 y luego declina a partir de la sexta década. Por
contraste, la IUM es más frecuente en mujeres mayores y supone un 40 a 48%
en el rango de 60 años en adelante5.
Es importante tener en
cuenta que estos estudios epidemiológicos están basados en los síntomas
que la paciente registra en la encuesta y es más que probable que esto
sobredimensione la IUM y la IUU en detrimento de la
IUE4.
SEVERIDAD
DE LA incontinencia urinaria
En muchos estudios sobre IU la
definición de ésta es elusiva acerca de la severidad, porque no se tienen
en cuenta ni la frecuencia de las pérdidas ni su cantidad. En tal sentido
se ha desarrollado un “índice de severidad” validado y que ha puesto de
manifiesto que en sólo 27% de las mujeres incontinentes esta IU era
severa, mientras que más del 50% tenían IU leve13.
La
severidad de la IU se incrementa con la edad9. En el estudio
EPINCONT se demuestra que la IU severa supone el 17, 28 y 38% de la IUE,
IUU y IUM, respectivamente. En lo referente al grupo de IUE la severidad
de la incontinencia aumentaba de 10% en el grupo de edad 25 a 44 años a
33% en el de 60 ó más años. Para la IUU y la IUM los valores
correspondientes fueron 8 a 45 y 19 a 53%6. El citado estudio
epidemiológico definió la IU significativa como aquella de los pacientes
con moderada o severa IU por el índice de severidad. La prevalencia de
esta IU significativa aumenta con la edad, con independencia del tipo de
IU, con un rango de 1,7% en la tercera década de la vida a 16,2% en el
grupo de pacientes mayores de 85 años6.
FACTORES DE RIESGO DE LA Incontinencia
Urinaria
Existen en la literatura varios estudios acerca de
los putativos factores de riesgo que pudieran incrementar el riesgo
individual de desarrollar IU.
Género
Varias razones (longitud
uretral, diferencias anatómicas en el suelo pelviano, efectos del parto)
intentan justificar la diferencia de que las mujeres tengan un mayor
riesgo de desarrollar IU. Sin embargo, esta razón de riesgo varía con la
edad: en menores de 60 años las mujeres tienen cuatro veces más
probabilidades que los hombres de padecer IU, pero en mayores de 60 años
sólo dos veces más9.
Edad
Existen indicios para
pensar que la edad pudiera jugar un papel en el desarrollo de la IUU más
que de la IUE. Los cambios relacionados con la edad que pudieran
contribuir al desarrollo de IU se muestran en la tabla 1.
Menopausia y
hipoestrogenismo
La atrofia genital puede contribuir a la
relajación del suelo pelviano así como a la deficiencia intrínseca del
esfínter uretral. Estudios recientes, no obstante, no han demostrado que
la menopausia por sí misma sea un factor de riesgo independiente de la
edad13.
Raza
Estudios multivariados demuestran que
las mujeres blancas tienen una prevalencia de IUE tres veces mayor que las
mujeres negras14, atribuyéndose a diferencias raciales en el tejido
conjuntivo o en los músculos.
Peso
La obesidad es uno de los
factores de riesgo independiente para la IU en mujeres mayores. Un índice
de masa corporal (IMC) alto se correlaciona con una mayor prevalencia de
IUE y de IUM, así como con la severidad de la IU. Se conoce poco sobre la
pérdida de peso como tratamiento de la
IU15.
Paridad
El parto es un factor establecido de
riesgo de IUE y IUM entre las mujeres jóvenes y de mediana
edad16. Se ha sugerido que el parto vaginal es el factor
contribuyente más importante, posiblemente por las lesiones neurológicas o
musculares asociadas. Sin embargo, el embarazo en sí mismo puede causar
cambios mecánicos u hormonales que sean causa de IU9 (31-42% de las
embarazadas tienen IUE y en 51% de ellas persiste algún grado de IU
postparto). Por otro lado, recientemente17 se ha comprobado que
las mujeres con partos por cesárea (prevalencia 15,8%) tienen un riesgo
mayor de IU que las nulíparas (prevalencia 10,1%), pero que el parto
vaginal se asocia con el riesgo mayor ( prevalencia 24,2%).
Se han
estudiado varios parámetros obstétricos que pueden contribuir a la
aparición de IU. En un reciente estudio18, los RN de peso 4.000
g o más se asociaron a cualquier tipo de IU e IUE; trastornos funcionales
del parto con IU moderada o severa; la anestesia epidural con IUE y la
circunferencia cefálica mayor de 38 cm con IUU. El resto de los parámetros
estudiados (edad gestacional, instrumentación del parto, etc) no mostraron
asociación significativa.
Histerectomía
El impacto de la
histerectomía en el desarrollo de la IUE no está demostrado. Un ya clásico
metaanálisis19 publicaba una asociación entre histerectomía e
IU a largo plazo, es decir, muchos años tras la cirugía sobre todo en
mujeres mayores de 60 años en las que el riesgo de IU se incrementaba
hasta 60%. Otros estudios, no encuentran esta
asociación20.
Factores uroginecológicos
Los
prolapsos de la pared vaginal y de los órganos pélvicos, la debilidad de
los músculos del suelo pelviano, la cirugía uroginecológica previa, el
estreñimiento, las cistitis y otras infecciones del tracto urinario son
los factores uroginecológicos más importantes asociados a
IU21.
Otros factores
Incluyendo cardiopatías,
diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, demencia, accidentes
cerebrovasculares, varios fármacos, tabaquismo, abuso del alcohol, etc, se
ha relacionado con IU5.
Un estudio reciente22 ha
encontrado una prevalencia de 71 y 24% de IUE entre madres y hermanas de
mujeres operadas por IU, frente a 40 y 11% de madres y hermanas de mujeres
no operadas, hallándose además un inicio de los síntomas en edad más joven
entre las primeras. Además, datos extraídos del estudio EPINCONT ponen de
manifiesto que las mujeres son proclives a desarrollar IU si sus madres o
hermanas mayores son incontinentes23. Todo ello hace pensar que
la herencia puede jugar algún papel en la IUE.
IMPACTO DE LA IU EN
LA CALIDAD DE VIDA
Varios estudios han tratado de medir la calidad
de vida relacionada con la salud (CVRS) en las mujeres incontinentes.
Estos estudios varían en su diseño, metodología, criterios de diagnóstico
de IU e incluso definición de calidad de vida. Sin embargo, en todos ellos
se expone que la IU tiene un impacto negativo notable sobre múltiples
aspectos de la vida diaria, tanto en el entorno social (menor interacción
social o mayor aislamiento, abandono de algunas aficiones, etc), como en
el físico (limitaciones a la práctica deportiva), sexual (pérdida de la
actividad sexual, evitación de la pareja), psicológico (pérdida de la
autoestima, apatía, depresión, sentimientos de culpabilidad, etc), laboral
(absentismo, menos relación) y doméstico (precauciones especiales con la
ropa, protección de la cama, etc)24.
Las mujeres con IU
desarrollan hábitos de comportamiento para paliar el problema en parte,
tales como la reducción en la ingesta de líquidos, el aislamiento y
retracción social, la utilización de absorbentes y la adquisición de una
determinada frecuencia miccional, y otros hábitos miccionales,
voluntaria25.
La IU afecta más a la CVRS de las más
jóvenes y está relacionada con el tipo de IU de que se
trate26.
La ICS recomienda incluir parámetros de
calidad de vida en la evaluación de los tratamientos de la IU utilizando
cuestionarios mixtos de síntomas y CV. Existen dos cuestionarios
específicos para evaluar la CV de mujeres con IU validados en España. Uno
es el King’s Health Questionnaire27 y el otro es la versión
española del cuestionario de la International Consultation on Incontinence
Short Form (ICIQ-SF)28, que es el primer cuestionario breve que
permite no sólo detectar la IU sino además categorizar las pacientes de
acuerdo con la gravedad de los síntomas y el grado de preocupación que
éstos les generan. Así se termina poniendo de manifiesto que el impacto
sobre CVRS depende del estilo de vida, la edad, el nivel sociocultural, y
las experiencias personales no tanto por la gravedad de los
síntomas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA
Los métodos básicos disponibles en todos los niveles
asistenciales para el correcto diagnóstico de la IU son la anamnesis, la
exploración física y el diario miccional.
Una detallada anamnesis,
correctamente enfocada no sólo hacia el tipo de síntomas sino también
hacia posibles factores de riesgo, permitirá intuir el tipo de
incontinencia y, a partir de ahí, dirigir las pruebas diagnósticas
complementarias en ese sentido.
En la tabla 2 se indican una serie de
datos a valorar en la entrevista de una mujer que consulta por
IU.
Otro dato que debe
recoger la historia clínica es el número de compresas o protectores
utilizados al día por la paciente, como dato de valoración indirecta de la
severidad de la IU.
Las características miccionales pueden evaluarse a
partir de un diario miccional, en el que la paciente anota durante 3-7
días el intervalo y número de micciones al día, el volumen vaciado, los
episodios de incontinencia y la causa (es decir, esfuerzo o
urgencia)29.
Es importante recoger también información
acerca de la paridad, utilización de fórceps, episiotomías y duración del
trabajo de parto, así como intervenciones previas para la corrección de la
IU, intervenciones abdominales y pélvicas. Deben reflejarse así mismo
otros factores de riesgo (sobrepeso, estreñimiento crónico, etc.) y
fármacos y otras sustancias que pueden contribuir a la IU.
La
exploración física debe hacerse con la vejiga llena, con la paciente en
posición de litotomía dorsal. Incluye la evaluación de los prolapsos
genitales asociados, una exploración neurológica básica de la zona
lumbosacra para valorar el tono muscular del suelo pelviano y los reflejos
bulbocavernoso y anocutáneo. La demostración del escape de orina debe
hacerse primero en decúbito, haciendo toser a la paciente y observando el
escape de orina por la uretra. Si no hay escapes debe repetirse en
bipedestación.
El grado de hipermovilidad uretral se puede evaluar con
el test del bastoncillo, introduciéndolo en la uretra y valorando el
movimiento del mismo con la tos (positivo si es superior a
30º).
Finalmente, debe cuantificarse la orina residual mediante sondaje
o ecografía.
Pocas pruebas de laboratorio son necesarias. Es
imprescindible descartar infección urinaria mediante la realización de un
cultivo de orina. No obstante, se consideran de utilidad como cribado las
tiras reactivas, que tienen una elevada especificidad (92-100%) pero
variable sensibilidad (35-85%) en el caso de la
bacteriuria30.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
COMPLEMENTARIAS
Estudio urodinámico
Considerando que lo
fundamental en el diagnóstico de IU en la mujer es identificar aquellas
pacientes con IUU y distinguirlas de aquéllas que tienen IUE o IUM, y que
el diagnóstico exacto de IUU sólo es posible con un método que permita
objetivar la presencia de contracciones involuntarias del detrusor en la
fase de llenado, se puede resumir que los estudios urodinámicos (Tabla 3)
son imprescindibles en mujeres que consultan por
IU31:
– En el caso de una IUE
pura (poco frecuente pues se estima en sólo 5-10% IUE como único síntoma)
la exploración urodinámica debe confirmar la IUE y excluir la
hipoactividad del detrusor y la vejiga hiperactiva. Debe valorar la
acomodación vesical y evaluar el patrón de vaciado y si está alterado,
diferenciar una obstrucción vesical de una hipocontractilidad. Debe
obtener una medida objetiva de la intensidad de la IUE mediante los puntos
de presión de fuga o la presión máxima de cierre uretral, estableciendo,
si lo hubiera, el diagnóstico de deficiencia esfinteriana intrínseca. Todo
lo anterior es determinante en la elección del tratamiento apropiado.
–
En pacientes con IUU es imprescindible una cistometría para evidenciar la
presencia de un detrusor hiperactivo y sus características.
– En
pacientes con IUM es fundamental para conocer el componente de IUE y de
detrusor hiperactivo (evaluando la existencia o no de contracciones, la
intensidad de las mismas, el volumen en el que se producen). Es importante
también para dilucidar otras alteraciones funcionales menos claras (como
obstrucción) enmascaradas detrás de supuestas IUM.
– Determinar la
etiología de la IU en pacientes en las que ha fracasado el tratamiento
conservador o farmacológico.
Pruebas de imagen
–
Videocistouretrografía puede ser de utilidad en algunos pacientes, y
combina medidas de la presión con imágenes radiológicas. Permite la
evaluación de pacientes con disfunciones del tracto urinario inferior
complicadas, generalmente debidas a alteraciones
neurológicas29.
– Ecografía, aunque los estudios publicados
utilizan infinidad de vías de acceso, distintos tipos de transductores y
distintas mediciones que hace difícil la validación de las técnicas y la
comprobación de los resultados. No obstante, se han definido variables
sencillas de medir (distancia uretra-cuello en reposo y esfuerzo) capaces
de discernir entre continentes e incontinentes por hipermovilidad uretral
con elevadas sensibilidad y especificidad32.
– Resonancia
magnética, que en los últimos años ha ido adquiriendo gran importancia en
el estudio anatómico y funcional del suelo pelviano33. No
obstante, su indicación queda probablemente reducida a pacientes con IU y
prolapso genital grande o complejo, en pacientes jóvenes y en aquellos con
discrepancias entre los hallazgos clínicos y los métodos diagnósticos
habituales22.
TRATAMIENTO DE LA incontinencia
urinaria
En el tratamiento de la IU se incluyen diversas
alternativas, no excluyentes y a menudo complementarias. Para decidir el
tratamiento más adecuado en cada paciente no sólo se deberá valorar el
tipo de incontinencia sino también de las condiciones médicas asociadas,
la repercusión de la IU, las preferencias de las pacientes y su tipo de
vida, la aplicabilidad del tratamiento y el balance riesgo/beneficio de
cada tratamiento.
Tratamiento conservador de la incontinencia
urinaria
El tratamiento conservador de la IU agrupa diversos
procedimientos y es considerado en la actualidad como un elemento esencial
en el abordaje terapéutico. En no pocas ocasiones su aplicación es previa
y/o simultánea a otras medidas de farmacológicas o
quirúrgicas.
Modificación del entorno
Tratando de
facilitar el acceso al cuarto de baño evitando las barreras físicas
domésticas y disponer de sustitutivos (orinales, cuñas sanitarias, etc) o
de algún tipo de adaptación. Esto es especialmente importante en pacientes
con IUU o IUM fundamentalmente si tienen limitada su movilidad
(ancianos).
Medidas higiénico-dietéticas
Un
tratamiento aceptable en las mujeres con sobrepeso es la disminución del
peso. En la actualidad se considera como una medida preventiva eficaz
evitar la sobrecarga del suelo pelviano manteniendo un peso
adecuado34.
Parece existir alguna evidencia que sugiere que
las mujeres que realizan esfuerzos intensos con aumento de la presión
presentan mayor riesgo de desarrollar IUE y prolapso genital35,
por lo que en la actualidad se recomienda evitar este tipo de
ejercicios.
Existe una asociación demostrada entre el hábito tabáquico
y la IU34, quizá debido al aumento de presión abdominal en la
fumadora crónica.
Una ingesta hídrica abundante, sobre todo en las
horas previas al descanso nocturno, se relaciona con un mayor número de
episodios de IU. Limitar esta ingesta a partir de la merienda y reducir el
consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, té) puede tener efectos
beneficiosos sobre el número de escapes, aunque no hay datos
concluyentes3,34.
Las medidas destinadas a disminuir el
estreñimiento, el cambio en el tipo de prendas de ropa a utilizar (cómodo
y con aperturas fáciles) o la modificación de aquellos fármacos que
alteran la continencia (Tabla 4) pueden ser también medidas
beneficiosas36.
Medidas
paliativas
En algunos pacientes se pueden utilizar los
absorbentes como un elemento eficaz en el control de las consecuencias de
la IU. Estos absorbentes permiten minimizar las repercusiones de la IU
pero también pueden condicionar una falta de adecuado diagnóstico y
tratamiento.
Técnicas de modificación conductual
Se
agrupan bajo este nombre todas aquellas acciones destinadas a restablecer
un patrón normal de vaciamiento vesical. Fundamentalmente, se basan en la
realización de una micción programada, aumentando paulatinamente el
intervalo entre micciones al instruir al paciente en disociar el deseo
miccional de la acción de vaciado voluntario3. En este
entrenamiento del vaciado vesical el diario miccional tiene un papel
importante al permitir objetivar los progresos conseguidos.
Esta
terapia conductual permite una disminución en la frecuencia de los escapes
y en la severidad de la IU en alrededor de la mitad de los pacientes y en
menor medida puede incluso recuperarse la
continencia37.
Rehabilitación muscular del suelo
pelviano
Se trata de un conjunto de técnicas dirigidas a
mejorar el tono de la musculatura del suelo de la pelvis, favoreciendo un
mejor soporte de las estructuras pélvicas y una adecuada movilidad
uretral, favoreciendo asimismo la respuesta contráctil rápida y coordinada
frente a los esfuerzos, que aumenta la presión de cierre uretral. Estos
ejercicios musculares han revelado su eficacia en la IUE de la mujer tanto
en la edad avanzada como en la mujer joven y puérpera, así como en la
IUM38.
Este tipo de tratamiento conservador se considera
indicado en mujeres con grados leve o moderado de IUE sin antecedentes de
cirugía por IU, ni otro proceso concomitante ginecológico, neurológico o
urológico6.
Existe una gran variedad de métodos para
conseguir la mejoría y coordinación en la contracción de los músculos del
suelo pelviano, incluyendo técnicas de biorretroalimentación
(“bio-feedback”) y electroestimulación39.
Los datos
disponibles más recientes indican que la rehabilitación muscular del suelo
pelviano reduce los episodios de IU en 54-72% y las tasas de
curación/mejoría en ensayos aleatorizados varían entre 61 y
91%38. Con estos datos, es éste el tratamiento de primera
opción en mujeres con IUE leve y moderada adecuadamente
motivadas.
Tratamiento farmacológico de la incontinencia
urinaria
En las fases de llenado y vaciado vesicales están
involucradas una gran variedad de vías neuronales aferentes y eferentes
(somáticas, simpáticas y parasimpáticas), reflejos y neurotransmisores
centrales y periféricos (glutamato, serotonina, noradrenalina, dopamina,
ácido gamma-amino-butírico, encefalina y acetilcolina). Las relaciones
existentes entre todos estos factores no se conocen por completo, pero sí
es bien conocido que la acetilcolina es el neurotransmisor periférico
predominante y responsable de la contracción vesical35.
Los
antimuscarínicos son los fármacos más empleados, entre otros, en el
tratamiento de la IUU (Tabla 5).
De estos fármacos se puede
esperar que eliminen la incontinencia en el 20-30% de los casos y
produzcan una mejora significativa de los síntomas en el 50% de los
pacientes40. Los utilizados actualmente no muestran
selectividad por los receptores muscarínicos vesicales, aunque su efecto
parece más pronunciado en la vejiga que en otros órganos. Son estas
reacciones las que limitan su utilización por los efectos secundarios,
fundamentalmente sequedad de boca, ojos secos, estreñimiento, reflujo
esofágico, visión borrosa, mareo y palpitaciones40,41. Por
ello, se están desarrollando nuevos agentes más selectivos para la vejiga,
los últimos de los cuales son la darifenacina y la solifenacina, de
reciente aparición en el mercado. Ambas han demostrado ser eficaces y bien
toleradas, reduciendo significativamente la urgencia y los episodios de
escape, con una baja incidencia de efectos secundarios, acompañándose de
una baja tasa de abandonos de tratamiento, mejorando el cociente
eficacia/tolerancia42.
Por otro lado, las monoaminas
serotonina y noradrenalina están claramente implicadas en el mantenimiento
del tono muscular y en los mecanismos de la continencia uretral. Los
agonistas serotoninérgicos suprimen la actividad parasimpática y aumentan
la actividad simpática y somática en el tracto urinario inferior,
facilitando el llenado vesical. Basados en estas potenciales propiedades
como promotoras de la continencia tanto de la serotonina como de la
noradrenalina se han desarrollado varios estudios experimentales con
inhibidores selectivos de la recaptación de ambos, a la cabeza de los
cuales se sitúa la duloxetina43. Este fármaco es el primero de
los aprobados para el tratamiento de la IUE en la mujer, y de los datos
actuales se deduce que ocasiona un descenso en los episodios de
incontinencia de 50-60%, con un 56-74% de las mujeres tratadas que se
sienten mejor tras el tratamiento44. El efecto adverso más
significativo son las náuseas, aunque de intensidad leve a moderada,
transitorias y no progresivas, que suelen desaparecer en un corto periodo
de tiempo42. De momento está pendiente su aprobación en España
con esta indicación.
Tratamiento quirúrgico de la incontinencia
urinaria
La cirugía se considera el tratamiento adecuado en las
pacientes en las que el tratamiento conservador ha fracasado o en aquellas
con IUE moderada-severa. Su propósito es incrementar la resistencia
uretral para evitar el escape de orina por la uretra durante los aumentos
de la presión intraabdominal, preservando el vaciamiento vesical completo
a baja presión.
Existen en torno a 200 procedimientos quirúrgicos
diferentes para tratar la IUE, pero, pueden agruparse en tres tipos
básicos: colposuspensiones, cabestrillos suburetrales e inyectables
uretrales45.
Inyectables uretrales
Son el
procedimiento menos invasivo y puede efectuarse con anestesia local.
Inicialmente este procedimiento fue descrito para IUE por deficiencia
esfinteriana intrínseca, aunque también puede ser eficaz en pacientes con
hipermovilidad uretral. Una gran variedad de instancias se han utilizado,
incluyendo colágeno, politetrafluroetileno, silicona, semillas de carbón,
dextranómero y ácido hialurónico, e incluso tejidos autólogos como grasa,
cada uno de ellos con diferentes propiedades biofísicas que afectan a la
compatibilidad, tendencia a la migración, durabilidad y seguridad.
La
mayor parte de ellos se inyectan de forma retrógrada vía transuretral o
transvaginal, bajo control endoscópico, en el tejido periuretral y
alrededor del cuello vesical.
En la actualidad, los datos disponibles
sugieren, pero no prueban, su eficacia en cuanto a mejoría subjetiva y
objetiva a corto plazo de la IUE46, con tasas variables de
éxito (curación más mejoría) de 30-80%, pero que disminuyen
significativamente con el tiempo. En mujeres con importantes
comorbilidades puede ser una opción útil teniendo en cuenta que serán
necesarias 2 ó 3 inyecciones en 12 meses para obtener un resultado
satisfactorio.
Cabestrillos suburetrales
Pueden
subdividirse en cabestrillos “clásicos” y mallas “libres de tensión” tipo
TVT.
En los “clásicos” se han utilizado tanto materiales autólogos
(fascia lata, duramadre) como sintéticos (Mersilene, Gore-Tex). Su
indicación esencial son aquellas pacientes con deficiencia esfinteriana
intrínseca. Asimismo, están indicados en mujeres con cirugía previa para
IU fracasada. Un lazo se pasa por completo bajo la uretra o el cuello
vesical y se ancla luego anteriormente en algún lugar de la pared
abdominal o de las estructuras pélvicas para estabilizar la uretra. Las
tasas de curación (definida como continencia completa) se sitúan en 73-95%
y las de éxito (mejoría o continencia) en el 64-100%47. Los
resultados parecen ser mejores en pacientes no tratadas previamente y las
complicaciones más frecuentes son la disfunción de vaciado vesical con
retención (1-4% de las pacientes), hiperactividad vesical “de novo” (6-14%
de las pacientes) y erosión del cabestrillo (sobre todo los sintéticos) en
vejiga, uretra y vagina45. En general, los materiales autólogos parecen
estar asociados con una mayor tasa de éxito y con menor número de
complicaciones.
La malla suburetral libre de tensión TVT se ha
convertido en el procedimiento más popular en el tratamiento de la IU. Es
menos agresivo que cualquiera de los otros procedimientos de cabestrillo,
pudiendo incluso realizarse bajo anestesia local. Su propósito es
restablecer la adecuada fijación de la uretra media al pubis, reforzando
los ligamentos pubouretrales. Una cinta de polipropileno se inserta vía
vaginal alrededor de la uretra distal, dejándola sin tensión bajo ella de
manera que ejerza la suficiente presión sobre la uretra durante los
incrementos de la presión abdominal para prevenir el escape de
orina45,47. Las tasas de curación se sitúan alrededor de
66-91%, con eficacia mantenida más allá de 5 años y una satisfacción del
85% de las pacientes intervenidas45. Los datos disponibles
indican también que estas tasas de curación son similares a las obtenidas
con procedimientos de colposuspensión abiertos48. La
complicación intraoperatoria más frecuente es la perforación vesical (en
torno a 9% de los pacientes), aunque también se aprecian disfunciones de
vaciado vesical (3-5% de las pacientes), infecciones urinarias (6-22%) e
hiperactividad vesical “de novo” (3-9%)45,48. Son raras, no
obstante, las erosiones de la malla.
Recientemente se ha introducido
una modificación técnica según la cual la malla suburetral es introducida
en un plano horizontal por debajo de la uretra entre ambos agujeros
obturadores de forma percutánea con un tunelizador49. Los
resultados preliminares son
prometedores.
Colposuspensiones
Las colposuspensiones
indicadas en pacientes con IU secundaria a hipermovilidad uretral, se han
considerado como el patrón de referencia en el tratamiento quirúrgico de
la IUE. Su propósito es estabilizar la uretra estirando los tejidos de la
proximidad del cuello vesical y la uretra proximal hacia la cavidad
pélvica, detrás de la sínfisis púbica. Se utilizan abordajes tanto
abdominales como vaginales y actualmente
laparoscópicos45.
La colposuspensión de Burch ha sido la más
ampliamente estudiada, con tasas de curación (restablecimiento completo de
la continencia) de 73-92%, con unas tasas de éxito (curación o mejoría) de
81-96%43,48. Además estas tasas se mantienen en el tiempo ya
que a los 5-10 años el 70% de las pacientes continúan
continentes50. Las complicaciones más frecuentes son la
disfunción de vaciado vesical (en 2-27% de las pacientes) y la
hiperactividad vesical “de novo” (8-27%). El grado de satisfacción de las
pacientes es alto (82%).
Una reciente revisión sistemática sobre la
efectividad de la colposuspensión laparoscópica51 puso de
manifiesto que las pacientes sometidas a este procedimiento tenían un 8%
más de riesgo de IU que las tratadas mediante colposuspensión abierta. Las
tasas de curación subjetivas (85-100%) fueron comparables a 6-18 meses de
seguimiento, al igual que las complicaciones.
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Correspondencia
José
Enrique Robles
Departamento de Urología
Clínica Universitaria de
Navarra
Avda. Pío XII, 36
31008 Pamplona
E-mail: jerobles@unav.es
Aceptado
para su publicación el 17 de febrero de
2006. |
