58.- Diagnóstico diferencial de la perdida de orina en la mujer.

30 - 40 % de las mujeres se "mojan" por:

1. Incontinencia urinaria de esfuerzo.-> lo más frecuente
2. Vejiga inestable.-> lo más frecuente
3. Vejiga neurogénica (alteración neurológica)
4. Fístula vesico-vaginal o vesico-uterina (post cirugía ginecológica)
5. Malformación congénita: desembocadura anormal del uréter directo a uretra: goteo constante.
6. Malos hábitos miccionales.
7. Confusión sintomática femenina (aprox un 30 % de las mujeres no conoce su anatomía)

1) Incontinencia urinaria de esfuerzo:

• Patogenia: existe un aflojamiento de la pared urinaria, quedando desplazado el esfínter con respecto al piso perineal -prolapso- (en condiciones normales ambos se encuentran en línea, cosa que el piso perineal ayude en la contención). Lo más frecuente es que esto ocurra por multiparidad, aunque también se presenta por ancianidad y cirugías ginecológicas.
• Clínica: Escape de orina inmediata frente a esfuerzos sobre la vejiga (maniobras de valsalva). El escape es de bajo volumen y no existe urgencia miccional.
• Tto: Quirúrgico: refuerzo del piso perineal.

2) Vejiga inestable (V.I.)

• Patogenia: contracciones no inhibidas del detrusor, durante el curso del llenado vesical.
  1. Motora o primaria: Enuresis (niños > 6 años) y V.I. del adolescente. Aquí no existe patología vesical, genital ni neurológica.
  2. Sensitiva o secundaria a: ITU, cálculos, cáncer, bulbovaginitis o cistitis crónica, las que producen irritación de la vejiga y contracción del detrusor.
• Clínica: Poliaquiuria, escape urinario especialmente de noche (niños: enuresis) y urgencia. Muy frecuentemente desencadenado por la risa.
• Tto:
  1. Primaria: Anticolinérgicos, si responde: OK
  2. Si no responde: cistoscopía y estudio de posible causa 2ª.
  3. Secundaria: según enfermedad de base. Eventualmente se puede asociar anticolinérgicos.

3) Vejiga neurogénica (V.N.)

• Disfunción vesico-esfintereana asociada siempre a trastorno neurológico.
• Es poco frecuente, pero grave, ya que puede evolucionar a I.R. Cr. y muerte.
• Clasificación:

1. V.N. hiperrefléctica coordinada:
   • Enf. Asociadas: Parkinson, AVE, demencia senil.
   • Patogenia: el centro pontino miccional se encuentra indemne, pero se pierde la capacidad de inhibir a volúmenes bajos (200 ml), por lo que el ciclo de micción es corto con contracción vesical a 150-200ml (normalmente se desencadenan estímulos desde los 200 ml, pero éstos son normalmente inhibidos hasta un volumen de 400ml.)
   • Clínica: Poliaquiuria, rara vez ITU, no presentan IR Cr.
   • Ex: Cistometría: contracción precoz en el tiempo con coordinación vésico-esfntereana.
   • Tto: anticolinérgicos.
2. V.N. hiperrefléctica descoordinada o dissinergia vésico-esfintereana:
   • Patol. Asociadas: sección médula espinal.
   • Patogenia: el núcleo medular que coordina la contracción de la vejiga con la relajación del esfínter se encuentra alterado por lo tanto hay contracción vesical sin relajación del esfínter con reflujo vésico-ureteral, hidronefrosis e IR Cr.
   • Clínica: Incontinencia, poliaquiuria, chorro interrumpido, reflujo vésico-ureteral + ITU, sepsis e insuficiencia renal crónica.
   • Exs:
     1. Cistometría: descoordinación de la contracción vesical en la relajación del esfínter.
     2. Electromiografía: esfínter no abolido durante la micción (la fuerza de la contracción vesical supera la resistencia del esfínter cerrado)
     3. BUN/Crea alterados.
   • Imágenes: hidronefrosis.
   • Tto:
     1. Cateterismo intermitente (autosondeo vesical que permite evacuar en forma horaria, evitando sintomatología desagradable para la vida diaria del paciente, infecciones y retención de orina que desencadena IR Cr.
     2. Anticolinérgicos
     3. Eventualmente ampliación vesical quirúrgica con asa intestinal (cirugía de BRICKER).
3. V.N. secundaria a lesión de nervios periféricos:
   • Patol. Asociadas: DM
   • Patogenia: la vejiga se llena sin que exista estimulación del detrusor para contraerse ya que las vías sensitivas están alteradas, por lo que se llena hasta generar globo vesical con micción por rebalse con gran residuo post miccional.
   • Clínica: Globo vesical y poliaquiuria por rebalse. Pueden presentar IR Cr, aunque la mayoría de las veces es por otro mecanismo de la DM.
   • Tto: cateterismo intermitente.

Referencias: clases.