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Las investigaciones indican que la incidencia de endometriosis está aumentando. Las mujeres con este trastorno necesitan información sobre los procedimientos más recientes para el diagnóstico y el tratamiento, además de escuchar palabras tranquilizadoras acerca de que su fertilidad no está necesariamente perdida.
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La incidencia de endometriosis se desconoce, pero los investigadores calculan que afecta a 5-15% de las mujeres en edad reproductora.1,2 Algunos también creen que su prevalencia está aumentando (véase «¿Está aumentando la frecuencia de endometriosis?»). En la actualidad, se calcula que el número total de casos en Estados Unidos es mayor de cinco millones.3 La endometriosis parece ser un factor de riesgo importante para la infertilidad, como lo indica la incidencia alta (30-45%) entre mujeres con problemas de fertilidad. 2 Casi todas las pacientes con endometriosis padecen dismenorrea. La mayoría manifiesta también dolor pélvico y dispareunia, así como enojo, depresión y ansiedad relacionados con el dolor y la persistencia de la enfermedad.
A menudo, a las mujeres con endometriosis se les informa que las
manifestaciones físicas son producto de su imaginación o que sus periodos
dolorosos son normales. Estarán tranquilas al saber que ninguna de las ideas
anteriores es verdadera y que sus síntomas pueden ser controlados con
medicamentos, procedimientos quirúrgicos o a través de un método nuevo que se ha
utilizado en Estados Unidos durante poco más de una década: la inmunoterapia. El
médico debe estar pendiente de posibles casos y enviar a las pacientes a un
ginecólogo que posea experiencia en el tratamiento de la endometriosis. También
debe conocer los aspectos concretos del diagnóstico y tratamiento de modo que
pueda responder a las dudas que inevitablemente tendrán las pacientes.
DETECCION Y DIAGNOSTICO
Los signos y síntomas de la endometriosis aparecen porque los implantes tisulares, aunque están fuera del útero, todavía responden a las variaciones hormonales que ocurren a través del ciclo menstrual. Crecen y se multiplican a medida que los ovarios secretan estrógenos y progesterona, y si no hay fecundación los implantes se fragmentan y sangran. La hemorragia produce inflamación, que ocasiona dolor, cicatrización y distorsión de los órganos afectados. Los implantes por sí mismos producen prostaglandinas, que causan irritación del peritoneo.
A pesar de que la endometriosis es más frecuente en las mujeres que se encuentran en edad reproductora, debe buscarse en las jóvenes antes de la menarquía y en mujeres de edad avanzada. En casos raros, la endometriosis ocurre antes de la aparición de la menstruación o mucho después de la menopausia. También tiende a ser familiar y afecta a mujeres que padecen alergias. Las adolescentes deben también ser vigiladas estrechamente en vista de que este grupo no ha sido tomado en cuenta tradicionalmente para la detección de endometriosis.
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Las mujeres con endometriosis tienen un riesgo dos veces más alto de sufrir infecciones vaginales causadas por Candida albicans. La razón no es clara, pero algunos investigadores consideran que una deficiencia del sistema inmune contribuye a las infecciones por levaduras y a la endometriosis en sí misma (véase «¿Cuál es la causa de la endometriosis?»). Otros síntomas y signos relacionados con la enfermedad son: dolor axilar, articular, muscular, lumbar y mamario, así como náusea, vómito, escalofríos, bochornos, fatiga, cefalea y dolor durante la ovulación. Las pacientes manifiestan también hemorragia escasa premenstrual, síntomas parecidos a la gripe, insomnio, antojos y pérdida de la libido.
El número y la intensidad de los síntomas no se relacionan necesariamente con la etapa de la enfermedad (Tabla 1). Las mujeres con en dometriosis en etapa I, o mínima, manifiestan, por ejemplo, dolor pélvico intenso y frecuente, mientras que las pacientes con enfermedad seria no lo experimenta, o éste es mínimo.
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La única forma de establecer el diagnóstico definitivo de endometriosis es a través de la visualización laparoscópica y la toma de muestras de tejido para la confirmación histopatológica. La precisión de este método es de 70-95%. Los estudios por imagen, tales como ultrasonido, RM (resonancia magnética) y TAC (tomografía axial computarizada) no son lo suficientemente sensibles para detectar endometriosis, aunque son necesarios para descartar otros trastornos y justificar la laparoscopia. Estos auxiliares de diagnóstico pueden mostrar masas ováricas que tienen el aspecto de endometriomas quistes que contienen sangre y tejido endometrial.
Las investigaciones recientes se han enfocado a la medición de la
concentración del antígeno tumoral sérico 125 (ca125) como prueba diagnóstica
para endometriosis. En mujeres que la padecen, la concentración suele estar
elevada. Sin embargo, el principal problema es que la concentración de CA 125 aumenta también en otras enfermedades benignas y malignas.
Por la baja sensibilidad de esta prueba, la medición de las concentraciones de
CA 125 no se considera útil en el momento actual cuando se
sospecha la posibilidad de endometriosis.1
TRATAMIENTO
No hay una curación segura para la endometriosis. A pesar de los diversos tratamientos disponibles, hay recurrencias en hasta la mitad de las pacientes en término de 2-3 años.1 Por consiguiente, el objetivo del tratamiento es controlar la enfermedad y sus manifestaciones. Con base en la etapa de la enfermedad, la intensidad de los síntomas, la edad de la paciente, el deseo de concebir y las circunstancias y preferencias especiales, el ginecólogo por lo general recomienda uno de los siguientes procedimientos: farmacológico, quirúrgico o una combinación de ambos. Muchos ginecólogos prefieren el último procedimiento; en primer lugar, remueven por medio de una intervención quirúrgica la mayor cantidad posible de tejido afectado y después indican un tratamiento farmacológico. En casos de endometriosis recurrente se recomienda la cirugía complementaria con tratamiento farmacológico continuo.
En Estados Unidos, sólo algunos hospitales proporcionan inmunoterapia para la endometriosis. Este método relativamente nuevo se basa en la hipótesis de que una deficiencia en el sistema inmune es la causa de la enfermedad ( véase «Inmunoterapia para la endometriosis»).
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La inmunoterapia es un método multifacético para el tratamiento de la endometriosis que, aunque se ha utilizado en Estados Unidos durante un periodo relativamente corto, se basa en una técnica desarrollada hace más de 4,000 años en China: la hiposensibilización oral. Con esta técnica, los pacientes son tratados diariamente por vía sublingual con gotas que contienen una pequeña cantidad del antígeno que se considera que contribuye a la enfermedad al producir una reacción alérgica en el sistema inmune. El objetivo es eliminar la reacción alérgica al incrementar la resistencia del paciente. En el caso de la endometriosis, los investigadores piensan que hay varios antígenos los estrógenos y la progesterona producidos por los ovarios y la hormona luteinizante secretada por la hipófisis. Para identificar a cuáles de estas hormonas es alérgica la paciente y ayudar a determinar la dosis segura para el tratamiento, los médicos con experiencia en inmunoterapia realizan pruebas intradérmicas. Las pacientes se someten también a una prueba sublingual para determinar la reacción alérgica a Candida albicans, microorganismo que supuestamente acelera la evolución de la endometriosis. Si los síntomas de endometriosis empeoran al cabo de unas horas de recibir una pequeña dosis de C. albicans sublingual, la paciente es considerada alérgica al microorganismo y elegible para tratamiento que incluye hiposensibilización oral, antimicóticos y dieta apropiada. A la mayoría de las pacientes elegibles para inmunoterapia se les practican también exámenes sanguíneos para evaluar el funcionamiento de sus glándulas suprarrenales, tiroides, ovarios y sistema inmune. La inmunoterapia suele combinarse con procedimientos quirúrgicos, que por lo general comienzan con microlaparoscopia, procedimiento novedoso que se realiza en el consultorio bajo anestesia local o sedación leve. El médico utiliza un laparoscopio del tamaño de una aguja para establecer el diagnóstico, evaluar el grado de endometriosis y remover con facilidad los implantes y las adherencias accesibles. No se necesitan suturas después del procedimiento y la recuperación toma un día o menos. Las mujeres con síntomas mínimos o leves a menudo sólo reciben inmunoterapia. Las pacientes con síntomas moderados o intensos tienen más probabilidades de ser tratadas por medio de la laparoscopia y comenzar después la inmunoterapia. En algunos casos, la inmunoterapia se administra junto con otros tratamientos médicos convencionales. Las pacientes pueden intentar concebir con toda confianza cuando reciben sólo inmunoterapia ya que, a diferencia de las mujeres que reciben tratamientos médicos con vencionales, conservan la función reproductora normal. Aunque en estudios no bien diseñados se ha evaluado la eficacia de la inmunoterapia en la endometriosis, la experiencia clínica ha sido positiva. Cerca de 70% de las mujeres que reciben inmunoterapia informan mejoría o desaparición completa de los síntomas. Los análisis han encontrado mejoría estadísticamente significativa en el dolor pélvico, la fatiga y los síntomas gastrointestinales y premenstruales; no hay efectos colaterales conocidos. Aunque se desconoce el efecto de la inmunoterapia sobre la fertilidad, los clínicos consideran que mejora las probabilidades de embarazo. Las recurrencias de la endometriosis son frecuentes con la inmunoterapia, al igual que con otras formas de tratamiento. Como resultado, las pacientes deben recibir tratamiento por años, situación que puede ser bastante fácil por la falta de efectos colaterales. |
Cirugía
En vista de que la laparoscopia es necesaria para
establecer el diagnóstico definitivo de endometriosis, ésta constituye el
tratamiento inicial más frecuente. Después de establecer el diagnóstico, el
cirujano suele resecar la mayor cantidad posible de implantes endometriales y
adherencias o los oblitera por medio de láser o electrocauterio. En la mayoría
de los casos, los síntomas relacionados con endometriosis mejoran temporalmente,
con lo cual se preparan las condiciones para el tratamiento farmacológico.
La histerectomía total con ooforectomía bilateral es el tratamiento más definitivo para la endometriosis. En 90% de los casos se alivia el dolor de las pacientes de forma permanente y en raras ocasiones se observan recurrencias. 1,4 Sin embargo, la mayoría de las mujeres con endometriosis desea conservar su fertilidad, de modo que la práctica prevaleciente es dejar la histerectomía sólo como el último recurso. Las pacientes que aceptan el procedimiento por lo general se encuentran en los últimos años de su edad reproductora y ya tienen hijos. En esa situación, su principal deseo suele ser eliminar los síntomas. Sólo en casos muy raros se recomienda la histerectomía en las mujeres que se encuentran en edad fértil, a menudo cuando los otros tratamientos farmacológicos o quirúrgicos disponibles no han logrado el control adecuado del dolor.
Algunos ginecólogos están capacitados para efectuar un procedimiento experimental, la ablación por resección endometrial ambulatoria (area), que puede ser una alternativa menos radical que la histerectomía. Como indica el nombre del procedimiento, sólo el endometrio y la membrana basal son removidos. Los ovarios y la superficie externa del útero permanecen intactos. El cirujano reseca también cualquier fibroma uterino que esté presente. (véase el artículo «Fibromas uterinos: Cuándo hay que tratarlos").
Las investigaciones no dejan en claro si el tratamiento laparoscópico de la
endometriosis incrementa la fertilidad, aunque muchos médicos lo afirman, sobre
todo en los casos de enfermedad moderada o extrema, en los que a la paciente se
le practica la resección de los implantes endometriales profundos. Estas
pacientes suelen llegar a concebir a los seis meses de haber sido operadas,
después de haberlo intentado y fracasado durante muchos años.
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento
farmacológico es suprimir el funcionamiento ovárico hasta el punto en que la
paciente ya no menstrúe. A tan alto grado de supresión, los implantes
endometriales existentes ya no son estimulados por los estrógenos ni por las
otras hormonas de las que requieren para crecer y proliferar, por lo que los
síntomas deberán mejorar. Aun más, el estado de amenorrea reduce al mínimo la
menstruación retrógrada. Varias hormonas son utilizadas para inducir y mantener
la amenorrea. Las pacientes pueden tomar estas hormonas durante muchos años,
continua o periódicamente en ciclos de 3-9 meses. La mayoría de los médicos
coinciden en que el tratamiento farmacológico no incrementa la fertilidad.
Aunque los progestágenos son eficaces para disminuir los síntomas de endometriosis, la mejor indicación es en mujeres que ya han tenido hijos en vista de que la recuperación del funcionamiento ovárico normal puede llevar hasta un año o incluso más tiempo después de un ciclo de tratamiento. Los efectos colaterales de los progestágenos son: mastalgia, hemorragia intermitente, depresión, edema, irritabilidad y aumento de peso.
Cuando el tratamiento es controvertible
Los expertos en
endometriosis no se han puesto de acuerdo en si debe tratarse la enfermedad
asintomática mínima, que suele descubrirse durante la laparoscopia que se
practica para diagnosticar infertilidad u otras enfermedades. En estos casos,
los opositores al tratamiento señalan que no hay necesidad porque la paciente no
experimenta dolor. También indican que las investigaciones no han podido
comprobar de manera concluyente que haya alguna mejoría subsecuente en la
fertilidad. Los defensores del tratamiento argumentan que todos los casos de
endometriosis deben ser tratados ya que, de no ser así, ésta evolucionará.
Independientemente de la seriedad de la enfermedad, el tratamiento siempre
debe tomar en cuenta a la paciente de manera integral. Por ejemplo, en los casos
de endometriosis seria que afecta al intestino, el ginecólogo necesita coordinar
el tratamiento con un cirujano. Cuando las pacientes padecen alergias, que son
más frecuentes en mujeres con endometriosis, el ginecólogo debe participar
estrechamente con el alergólogo. Las pacientes deben recibir información sobre
la importancia de los hábitos saludables, como una nutrición adecuada y el
ejercicio regular, para ayudar a optimizar el efecto del tratamiento.
INFORMACION Y APOYO
Las mujeres que padecen endometriosis desean información acerca de su enfermedad y de la manera en que ésta es diagnosticada y tratada. El médico debe responder oportunamente a sus dudas y proporcionarles una copia de la guía de educación para el paciente "Acerca de la endometriosis," que se encuentra al finalizar este artículo. Muchas mujeres necesitan también ayuda por problemas emocionales difíciles: angustia que resulta del dolor constante, de los múltiples tratamientos, de los efectos colaterales desagradables y de las dificultades relacionadas con la incapacidad frecuente para tener relaciones sexuales por causa de la dispareunia. El médico debe tener disposición para escuchar las preocupaciones de las pacientes y alentarlas para que llamen a la Asociación de Endometriosis mencionada en el boletín informativo con el fin de que asistan a los grupos de apoyo cercanos. Los ginecólogos pueden tener información sobre grupos de apoyo en hospitales locales y en centros de atención para mujeres.
En algún momento, casi todas las mujeres expresan preocupación sobre su fertilidad futura. Muchas mujeres han sido informadas de que si desean tener hijos deben intentar concebir de inmediato porque más tarde será imposible. Esto no es necesariamente cierto. En vista de que el tratamiento hormonal logra un control eficaz de la enfermedad a largo plazo y existen diversos métodos para incrementar la fertilidad, la mayoría de las mujeres tienen una oportunidad excelente de concebir cuando lo deseen. Por supuesto, sus probabilidades son mejores durante los años reproductores principales: 20-35 años de edad.
Puesto que los órganos reproductores a menudo están distorsionados de manera
importante, las pacientes con endometriosis en etapa IV
tienen probabilidades muy bajas de concebir: cerca de 30% de que aumente la
fertilidad a los doce meses sin tratamiento. En comparación, el índice de
embarazos en la población general en un año sin tratamiento es aproximadamente
de 85%. Sin embargo, las probabilidades de resultados satisfactorios aumentan
notablemente a medida que la seriedad de la enfermedad disminuye. Sin
tratamiento, las mujeres con endometriosis en etapa III
tienen una probabilidad aproximada de 50% de concebir en término de un año, y
aquéllas en etapa I o II tienen una
probabilidad de 60-70%. Estas tasas bajas de embarazos pueden incrementarse de
forma notable por medio del tratamiento para la fertilidad.
LECTURAS RECOMENDADAS
Brosens JA: New principles in the management of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73(suppl 159): 18-21.
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ASESORES PARA ESTE ARTICULO
DRA. MARIAM DAMEWOOD. Directora médica, Women's Resource Center, Greater Baltimore Medical Center; y profesora adjunta del Departmento de Ginecología y Obstetricia, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore.
DR. ARNOLD J. KRESCH. Profesor clínico adjunto, Departmento de Ginecología y Obstetricia, Stanford University School of Medicine, y Direc tor médico del California Center for Pelvic Pain and Fertility, Palo Alto.
DRA. DEBORAH METZGER, PHD. Profesora clínica adjunta, Departmento de Ginecología y Obstetricia, University of Connecticut School of Medicine, Farmington, y directora del Reproductive Medicine Institute of Connecticut, Hartford.
PREPARADO POR TIM BEGANY. Editor adjunto
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