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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

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Editorial

COMENTARIOS A PROPOSITO DE LAS GUIAS PARA EL MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK SEPTICO: ¿CUANTO DE APLICABLE, CUANTO PARA RECONSIDERAR?

Dr. José Santos Gracia
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Especialista de II grado en Anestesiología y Reanimación y en Medicina Intensiva y Emergencias
Doctor en Ciencias Médicas
santosg@infomed.sld.cu

La prevención y el control de la sepsis en el paciente crítico son asuntos vitales. El trabajo de un respetado grupo de investigadores, encabezados por R. P. Dellinger, ha logrado reunir esfuerzos continentales ¡globalización deseada! en la definición y categorización de las principales estrategias, basadas en evidencias, para enfrentar esta temible amenaza. Con solo estos objetivos, este comité de consenso es para respetar. Sin embargo, es recomendable una lectura prudente y dinámica que nos permita aplicar algunas de las medidas propuestas acorde con nuestras propias realidades. Sin ánimo de agotar el tema analizaremos, en apretada síntesis, algunas de estas estrategias:

•  El comenzar cuánto antes el tratamiento del paciente en riesgo, de ser posible, en las primeras 6 horas (justo reconocimiento al aporte de Enmanuel Rivers y su atención priorizada en esa ventana de tiempo...) Por lógica se comprende que, cuánto antes se atienda al paciente, mejores serán los resultados. No se requieren recursos especiales solo hacer lo debido sin dilación.

•  El conocimiento –epidemiológico- del posible germen causal antes de comenzar la terapéutica antibiótica: ¿cuáles son los gérmenes locales?; la llamada “terapia de descalamiento” con antibióticos (AB) de gran espectro de inicio y seguimiento microbiológico estricto que permita redirigir la terapéutica a marcos más estrechos: algunas unidades europeas tienen cepas “vanco” y “meticillin” resistentes en el tercio de sus pacientes ingresados; cursos de 7-10 días de AB según respuesta clínica y controlando la fuente (recomendable y de posible aplicación en nuestras unidades.

•  El no reconocer beneficio alguno de los coloides sobre los cristaloides en estos pacientes, pero garantizar las presiones de llenado cuánto antes: de nuevo, la inmediatez del tratamiento sin que sea definitorio el “líquido” empleado.

•  Preferir la norepinefrina y la dopamina sobre otros agentes vaso-cardioactivos y limitar el uso de la vasopresina hasta tener mayores evidencias: ¡extremo cuidado con ésta última porque genera vasoconstricción severa acral, aún a dosis terapéuticas!

•  El evitar el uso de la dopamina como “protector renal”: se ha demostrado su efecto perjudicial por estimulación adrenérgica no deseada y a la vez puede demorar el comienzo del apoyo extrarrenal al producir una falsa sensación de seguridad en la Insuficiencia Renal Aguda con diuresis conservada, pero con azoados elevados e “in crescendo”.

•  Considerar la dobutamina en algunas situaciones clínicas (de nuevo Rivers) pero evitando la entrega supranormal de oxígeno como objetivo terapéutico (¡por fin, este efecto deletéreo se reconoce universalmente!);

•  Administrar dosis de esteroides (probablemente una de las medidas con menos soporte evidente por cuánto es difícil predecir “quién responde”; las mediciones son muy imprecisas por el transporte sérico de los esteroides y no han demostrado reducir la mortalidad a los 28 días: imprescindible referirse a los trabajos de Annane.

•  Emplear la Proteína C activada recombinante en aquellos pacientes con sepsis severa y riesgo elevado de morir: APACHE II mayor de 24. Reducción de la mortalidad en el estudio PROWESS del 6.1%. Esta es una medida controvertida por su elevado costo (más de €7500 por paciente y €20000 por año de vida ajustada) y con importantes detractores que comparan la reducción de la mortalidad referida del 6% con la que puede obtenerse con el control estricto de la glucemia según Van Den Berghe, lo que cuadruplica este resultado. Se volverá sobre este aspecto.

•  Si no hay hipoperfusión tisular, hemorragia o cardiopatía isquémica mantener la Hb entre 7 a 9 g/dL. Además, utilizar racionalmente las plaquetas o el plasma fresco congelado, evidentemente reclamando un mejor control de la administración de hemoderivados que contemplan múltiples riesgos; aplicable en todas las unidades aplicando una política transfusional austera.

•  Recomendar el empleo de volúmenes bajos de ventilación con presiones inspiratorias limitadas en aquellos pacientes con daño pulmonar de cualquier grado y utilizar la PEEP en los menores niveles terapéuticos. Esta medida apoya el empleo de estrategias de “protección pulmonar” recomendadas en distintos foros internacionales para evitar el componente inflamatorio favorecedor de la sepsis que aporta el pulmón dañado. Es lamentable conocer que muchas unidades en el mundo continúan utilizando volúmenes elevados de insuflación en casi la mitad de sus pacientes.

•  Colocar al paciente en posición semisentada, si no hay contraindicación, para evitar la posible broncoaspiración silente, aunque no consideran la decontaminación selectiva digestiva

•  Protocolizar el destete y la sedación, en bolos o continua, pero con periodos diarios de interrupción. Evitar los relajantes musculares como una “mala práctica” (exceso de sedación y “atadura” con el miorelajante) lo que contribuye a elevar la morbilidad en las UCIs, lamentablemente, aún persiste.

•  Mantener la glucosa por debajo de 150 mg/dL (8.5mmoles/L) Sin dudas, el mayor aporte de los últimos años: representa una reducción de la mortalidad del 33 a un 8% en pacientes con falla multiorgánica y sepsis; reduce estadía, tiempo de ventilación y costos con solo monitorizar periódicamente la glucemia y emplear insulina continua para un control estricto. Es imperativo que todos los intensivistas conozcan en detalle esta estrategia.

•  Equiparar la eficacia de la hemodiálisis intermitente con la hemofiltración veno-venosa continua. Se reconoce la necesidad del apoyo temprano extrarrenal en pacientes seleccionados.

•  No emplear el bicarbonato en pH >=7.15, se integran los conceptos del anión-gap -la neutralidad eléctrica- y la función reguladora hepática.

•  Establecer la profilaxis de la trombosis venosa profunda y de la úlcera de estrés. En esta última medida sería discutible si el cambio de pH gástrico no aumentaría el riesgo de neumonía asociada al ventilador; existen trabajos actuales en curso para apoyarla o negarla.

•  Considerar limitar el apoyo cuando las condiciones lo recomienden.

Con referencia a la población pediátrica se reconoce la necesidad de mayores requerimientos de intubación por menor capacidad residual funcional; el peor abordaje venoso; restituir los líquidos según peso (40 a 60 mL/kg); conocer que el gasto cardiaco bajo con resistencias sistémicas altas son los perfiles hemodinámicos más comunes encontrados; utilizar más la clínica para valorar la terapéutica; desaconsejar el uso de esteroides a altas dosis y reconocer que puede ocurrir hipoglucemia cuando se controla agresivamente el control de la glucemia.

Y, ¿qué compete a nuestras unidades? Se han listado medidas perfectamente abordables en cualquier medio: la atención inmediata que garantice la estabilidad hemodinámica y el soporte vital si es requerido; el conocimiento de nuestros gérmenes nosocomiales; la garantía de una manipulación limpia evitando contaminación cruzada (fácilmente se logra lavándose las manos frecuentemente); evitar medidas extremas de apoyo farmacológico con la búsqueda de quimeras fisiológicas; ¡cambiar al paciente de posición!; administrar líquidos confiables (Ringer-lactato!); controlar la glucemia desde temprano y olvidar el antiguo lema de “un poco elevada...no hace daño”; ventilar lo necesario y no más; evitar la sedación exagerada (¡y sin analgesia!) y los relajantes musculares; evaluar tempranamente el apoyo extracorpóreo renal sin confiar en la falsa sensación de la diuresis inducida por dopamina o diuréticos que, en ocasiones, enmascaran la realidad...y, ¿por qué no? descontaminar la oro-faringe del ventilado, pero, también: baño sistemático del paciente.

Otras medidas como el uso de esteroides, Proteína C activada recombínate, alcalinización gástrica, nutrientes particulares (arginina) requerirán mayor evidencia para recomendar masivamente su incorporación y sería conveniente aportar con el estudio de nuestra propia casuística conclusiones en éstas –y otras- direcciones.

¿Cuál es el mensaje para “llevar a casa”?. Aplicar estas medidas avaladas por la evidencia según el estudio de factibilidad por los colectivos de cada UCI. El desconocer algunas de estas medidas, de fácil aplicación, contribuirá a elevar la morbilidad y la mortalidad por tan temida y frecuente complicación. Es, además, ético y necesario educar a nuestros intensivistas y a todo el personal relacionado en la lucha contra la sepsis. Que estudios locales y multicéntricos se conciban. Globalicemos nuestros esfuerzos. He ahí el reto.

Bibliografía básica recomendada 

  1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73. Review.
  2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine 2001;345:1368-77
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