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Rev Cubana
Cir v.36 n.1 Ciudad de la
Habana ene.-abr. 1997
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Instituto de Nefrología
Insuficiencia renal aguda obstructiva. Estudio de 42
pacientesDra. Isabel Caravia Pubillones,1 Dr. Luis
Alberto Expósito Ferrer,2 Dr. Octavio de la Concepción
Gómez,3 Dr. Raidel Reyes Arencibia,4 Dr. Luis Alonso
Rodríguez4 y Dr. Roberto Rivas Sierra5
RESUMENSe revisaron las historias clínicas de 42 pacientes
ingresados en el Servicio de Cuidados Intensivos del Instituto de
Nefrología con el diagnóstico de insuficiencia renal aguda obstructiva
(IRAO), con 1 ó 2 riñones funcionantes. Los pacientes estudiados estaban
entre la 5ta y la 7ma década de la vida, con una mayor incidencia en el
sexo masculino. La causa más frecuente de IRAO fue la litiasis renal
(47,62 %), seguida por las enfermedades tumorales que infiltraban los
uréteres (28,57 %). Se empleó tratamiento médico en 9 pacientes y el resto
(33) fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. Las principales
complicaciones fueron sépticas con un franco predominio de las infecciones
del tractus urinario (38,5 %). Hubo 3 fallecidos, 2 de ellos por
complicaciones cardiovasculares. Del total de insuficiencias renales
agudas que se atendieron en nuestro Centro, el 10,6 % correspondió a IRAO.
La efectividad del tratamiento quirúrgico empleado fue del 94,4 % de
curación en los pacientes atendidos.
Descriptores DeCS: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
INTRODUCCIÓNLa insuficiencia renal aguda (IRA) constituye una de
las urgencias médicas que se debe diagnosticar y tratar adecuadamente, por
el inminente peligro que significa para la vida del paciente.
La IRA se le define hoy como la pérdida súbita de la función renal, que
provoca trastornos hidrominerales, alteraciones del equilibrio
ácido-básico y retención de productos nitrogenados, originados como
complicación de afecciones graves, y puede evolucionar con oligoanuria
(volumen urinario inferior a 400 mL para 1,73 m2 de superficie
corporal) o sin ella.1
Clásicamente se clasifican en prerrenales, parenquimatosas y
obstructivas1-3 y a menudo es difícil decidir si los signos
iniciales se deben a una u otra de sus causas y cada una de ellas
requerirá tratamiento específico, y se consideran reversibles las
prerrenales y las obstructivas.
El seguimiento clínico del paciente con IRA resulta difícil y exige la
hospitalización en centros especializados capaces de garantizar un manejo
calificado, y tomar las medidas adecuadas ante las diferentes
contingencias que se puedan presentar.
La frecuencia de la insuficiencia renal aguda obstructiva (IRAQ) se
describe entre el 3,5 y 3,8 %, aunque otros autores señalan más alta,
hasta el 17 %.4,5
La causa obstructiva de la IRA (IRAO) es la que atienden los urólogos,
y el Instituto de Nefrología ha sido durante años un centro de referencia
y de remisión de estas afecciones, por lo cual se interesó conocer la
incidencia de IRAO en nuestro medio, las causas que la motivaron, las
complicaciones, los tratamientos empleados y la evolución de los
pacientes.
MÉTODOSSe revisaron las historias clínicas de los pacientes
ingresados en el Servicio de Cuidados Intensivos del Instituto de
Nefrología con el diagnóstico de IRA, desde enero de 1981 hasta diciembre
de 1992, ambos inclusives.
Se confeccionó un modelo donde fueron volcados los siguientes datos:
números de historia clínica, año, edad, sexo, estadía hospitalaria,
duración del período de anuria en días hasta la desobstrucción, necesidad
de tratamiento dialítico previo a la desobstrucción y modalidad de éste,
las causas de IRAO, variantes del tratamiento quirúrgico empleado y
complicaciones que presentaron los pacientes.
El análisis de los resultados obtenidos se realizó en el departamento
de computación del Centro de Coordinación Nacional de Transplante Renal.
Los resultados se expresan en gráficos y tablas mediante sus medidas
descriptivas (frecuencias absolutas y relativas).
RESULTADOSEn el período analizado ingresaron 395 pacientes en el
Servicio de Cuidados Intensivos del Instituto de Nefrología con el
diagnóstico de IRA; de ellos 42 fueron de causa obstructiva (IRAO) para el
10,6 %.
La distribución por sexo fue la siguiente: correspondió al masculino el
57,2 % (24 pacientes) y al femenino el 42,9 % (18 pacientes).
En la estadía hospitalaria de estos pacientes se observó que la mayoría
(34 pacientes) estuvieron ingresados durante un tiempo menor de 20 días y
prácticamente la mitad de los pacientes de este grupo pérmaneció menos de
10 días.
La duración del período de anuria hasta la desobstrucción el tiempo
menor fue de 1 día y el máximo de 14 días sin que el paciente recibiera el
tratamiento adecuado.
La necesidad de tratamiento dialítico previo a la desobstrucción se
muestra en la figura donde el 23,8 % (10 pacientes) requirieron
hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DC) previas al tratamiento
quirúrgico, porque los pacientes presentaron acidosis metabólica intensa,
sobrehidratación, hiperpotasemia, creatininas elevadas y coincidieron en
que fueron los pacientes con IRAO más prolongada.
Fuente: Departamento de Cuidados Intensivos del
Instituto de Nefrología
Figura. Distribución de los pacientes con
IRAO que requieren de tratamiento dialítico.
Las causas de IRAO se presentan en la tabla 1, donde el 47,62 % de los
pacientes presentó litiasis piélica o ureteral, y se continuaron los casos
con adenocarcinoma prostático en el 11,91 %; el resto de las causas fueron
inferiores al 10 %. Si sumamos las afecciones tumorales que afectan los
uréteres obtenemos 12 casos para el 28,5 %.
TABLA 1. Etiología de la insuficiencia renal aguda
obstructiva
| Causa |
No. |
% |
| Litiasis |
20 |
47,62 |
| Adenocarcinoma prostático |
5 |
11,91 |
| Adenocarcinoma colon-recto |
4 |
9,52 |
| Cristaluria ácido úrico |
3 |
7,15 |
| Carcinoma cuello uterino |
2 |
4,76 |
| Ligaduras ureter en histerectomías |
2 |
4,76 |
| Obstrucción por coágulos |
2 |
4,76 |
| Grumos-piuria |
2 |
4,76 |
| Carcinoma infiltrante vejiga |
1 |
2,38 |
| Ligadura ureteral posprostatectomia |
1 |
2,38 |
| Total |
42 |
100 % | En la tabla 2 se
señalan los tipos de tratamientos quirúrgicos empleados y al 44,7 % se le
practicó nefrostomía en asa, porque del total de 17 pacientes donde se
realizó, 12 de ellos fueron por neoplasias infiltrantes y en los 5
restantes eran pacientes monorrenos con litiasis complejas, donde la
derivación aseguraba la desobstrucción.
TABLA 2. Tratamiento quirúrgico empleado en los pacientes con
IRAO
| Tipo de tratamiento |
No. |
% |
| Nefrostomía en ASA |
17 |
44,7 |
| Ureterolitotomía |
7 |
18,4 |
| Nefrostomía percutánea |
6 |
15,8 |
| Reimplantes ureterales |
3 |
7,9 |
| Utero-ureterostomías |
2 |
5,3 |
| Pielotitotomía |
2 |
5,3 |
| Laparotomía |
1 |
2,6 |
| Total |
38 |
100 % |
Fuente: Departamento de Ciudados Intensivos del Instituto de
Nefrología
La nefrostomía percutánea se empleó en el 15,8 % de los pacientes; en
12 (31,5 %) se hizo el tratamiento definitivo de la causa que lo llevó a
la IRAO, como ureterolitotomía, etcétera.
El paciente reportado que se le analizó la laparotomía mostraba
neoplasia de colon que infiltraba todo el retroperitoneo.
No recibieron tratamiento quirúrgico 4 pacientes, de ellos a 3 se les
prácticó cateterismo ureteral para tratamiento alcalinizante, por
precipitación de cristales de ácido úrico y en un caso por obstrucción de
grumos de pies.
Las complicaciones que presentaron (tabla 3) fueron fundamentalmente
las sépticas (46,7 %) y dentro de ellas las del aparato urinario que fue
el lugar de asiento en 9 pacientes (38,5 %). Es de señalar que otros 3
pacientes presentaron septicemias severas.
TABLA 3. Complicaciones en pacientes con IRAO
| Complicaciones |
Pacientes |
% |
Fallecidos |
% |
| Sépticas |
14 |
46,7 |
1 |
7,14 |
| Respiratorias |
6 |
20 |
0 |
0 |
| Cardiovasculares |
4 |
13,3 |
2 |
50 |
| Digestivas |
2 |
6,7 |
! |
! |
| Otras |
4 |
13,3 |
! |
! |
| Total |
30 |
100 |
3 |
10 |
Fuente: Departamento de Ciudados Intensivos del Instituto de
Nefrología.
El resultado de los pacientes tratados por IRAO (tabla 4) fue
satisfactorio en el 90,47 %, porque comenzó la diuresis y empezó a
disminuir la creatinina sérica. No fue satisfactorio en el 9,53 % por
fallecicimiento de los casos.
TABLA 4. Evolución clínica de los pacientes con
IRAO
| Evolución |
Pacientes |
% |
Fallecidos |
% |
| Satisfactoria |
38 |
90,47 |
! |
! |
| No satisfactoria |
4 |
9,53 |
3 |
75 |
| Total |
42 |
100 |
3 |
100 |
Fuente: Departamento de Ciudados Intensivos del Instituto de
Nefrología.
DISCUSIÓNLa IRAO se reporta como una entidad clínica que afecta
con mayor incidencia al sexo masculino y en las edades comprendidas entre
la 5ta y 7ma década de la vida,5 como hallamos en el estudio
realizado, porque el hombre presenta más frecuentemente litiasis urinaria
que la mujer y en estas edades se presentan con mayor frecuencia los
procesos neoplásicos que infiltran las vía urinarias, como son los tumores
de colon: prostáticos, de vejiga, útero, etcétera.
Sin embargo, en la actualidad se señalan otras causas de IRAO como son:
la fibrosis retroperitoneal idiopática,6 el impacto
fecal,7 la bilharziosis,8
polihidramnios,9 prolapso uterino9 y aneurismas
aortoilíacos.5 Cada uno reportado como una forma excepcional de
anuria y no lo observamos en la muestra estudiada.
También se mencionan las anurias en pacientes con virus del SIDA a
causa de cristalurias masivas por el tratamiento empleado o por la
presencia de linfomas que infiltran la pelvis y los uréteres.10
Tuvimos pacientes con cristalurias masivas de ácido úrico en las llamadas
diátesis úrica que solucionaron un problema con el cateterismo uretral y
alcalinización de sus orinas.
Después del diagnóstico de la IRAO es necesario como tratamiento
urgente la desobstrucción de éste, mientras más rápido se realice se
evitarán los métodos dialíticos que son expresión de un diagnóstico tardío
y la evolución prolongada de la obstrucción.
El tratamiento recomendado actualmente es la nefrostomía percutánea
(NP) o la colocación de catéteres ureterales doble J, aunque la
utilización de cada uno dependerá del diagnóstico causal de la IRAO y el
equipamiento que tenga en nuestro medio el Servicio de Urología que
atiende el paciente. Otro elemento que se usó en los pacientes fue el
criterio, si la derivación urinaria era temporal o definitiva, pues los
pacientes con neoplasias que infiltraban los uréteres requerirían mantener
las orinas derivadas durante más tiempo, que los que tenían una ligadura
ureteral poshisterectomía; de ahí que el uso de la nefrostomía en asa se
empleara tan ampliamente. Además, la utilización de la NP y los dobles J
es de uso reciente en nuestro medio, con excelentes resultados, pues no
requieren el uso de anestesia general para implantarlo y permite realizar
el tratamiento definitivo de la causa de la obstrucción cuando el paciente
clínicamente esté estable.
Las complicaciones que se presentan en esta afección clínica son
variadas, pero pudimos observar un alto porcentaje de las infecciones y
dentro de ellas las urinarias, motivado fundamentalmente por las
instrucciones que se realizan sobre las vías urinarias o las litiasis de
infecciones como causa de IRAO.
Los resultados obtenidos en la aten-ción médica y los tratamientos
quirúrgicos empleados en cada uno de ellos fue del 90,7 % de los casos,
considerado así al obtenerse diuresis y disminuir la cifra de azoados en
sangre, lo que expresa que un tratamiento rápido y adecuado hace
desaparecer esta grave afección, que de no ser tratada rápidamente llevará
a la muerte del paciente.
SUMMARYMedical records of 42 patients admitted to the Intensive
Care Unit of the Institute of Nephrology diagnosed as having acute
obstructive renal failure with 1 or 2 kidneys functioning, were revised.
Patients studied ware at the 5th and 7th decade of life with a greater
incidence in males. The most frequent cause of acute obstructive renal
failure was renal lithiasis (47.62 %), followed by tumor diseases which
were infiltrating the ureters (28.57 %). Medical treatment was employed in
9 patients and the remaining (33) were submitted to surgical treatment.
The main complications were septic with predominance of urinary tract
infections (38.5 %). Three patients died, 2 of them as a result of
cardiovascular complications. Of the total number of cases presenting with
acute renal failure and treated in our center, 10.6 % had an acute
obstructive renal failure. The effectiveness of the surgical treatment
performed was 94.4 % of healing in patients treated for this disease.
Subject headings: ACUTE RENAL FAILURE.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 2 de abril de 1996. Aprobado: 25 de octubre de 1996.
Dra. Isabel Caravia Pubillones. Instituto de Nefrología, Ave. 26
y Rancho Boyeros, municipio Plaza, Habana-4, Ciudad de La Habana, Cuba.
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