Tratamiento empírico infecciones

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Conflicto de intereses: Ninguno declarado

Tratamiento empírico de las infecciones

15/07/2004 Guías Clínicas 2004; 4 (33)

Autores: Vicente Palop Larrea (1), Inocencia Martínez-Mir (2)

Revisores: Ángel Aguilar, Javier Perpiñán, Miguel Peris, Pilar Ramos, Ricardo Bou. Unidad de Infecciosos del Hospital de la Ribera – Alzira.
Mª José Monedero y Dantés Tórtola. Grupo de Infecciosos de la SVMFYC.
Javier Colomina. Servicio de Microbiología del Hospital de la Ribera – Alzira.

(1) Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Ribera - Alzira. Miembro del Grupo de Fármacos de la SEMFYC.
(2) Técnico Superior de Investigación. Dirección de Área de Servicios Médicos. Consorcio Hospital General Universitario. Fundación HGU – Valencia.

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	Antimicrobianos en AP (SCMFIC)
	Antibiotic Guide (JH University)

Contenido:

· Respiratorio y ORL:

· Dermatología

· Urinario y ETS:

Introducción

España es uno de los países desarrollados con más consumo de antibióticos, mayores tasas de resistencias bacterianas en los patógenos de origen comunitario y exportadora de éstas a nivel mundial, creando un verdadero problema de salud pública^1-2. Más del 90% de la prescripción de antibióticos se realiza en atención primaria, y es en este medio asistencial donde su utilización es más incorrecta, relacionada con las indicaciones, la selección del antibiótico, la pauta posológica utilizada, el incumplimiento del tratamiento y la automedicación³.

En las enfermedades infecciosas bacterianas, la selección del antibiótico a utilizar dependerá, entre otros, de cual sea el microorganismo más frecuentemente implicado en cada una de ellas y de las resistencias que desarrolla en el tiempo y en cada zona geográfica. El tratamiento empírico se tiene que ajustar a estas peculiaridades, por ello las fuentes de información utilizadas para la elaboración de esta guía están basadas en los estudios publicados y en los patrones geográficos de resistencias y el ámbito de indicaciones de los antibióticos comentados.

El desarrollo de resistencias a los antibióticos tiene causas evidentes y en gran medida evitables, siendo las más importantes la automedicación y la utilización inapropiada y excesiva. La elección de un agente antimicrobiano en atención primaria suele ser, en la mayor parte de los casos, empírica. La utilización de guías de práctica clínica y el seguimiento de una metodología que permita ser eficaces y eficientes en un proceso diagnóstico-terapéutico dado permitirá una mejor utilización de los antibióticos.

Actualmente hay comercializados un número importante de nuevos antibióticos con una notable mejora de su espectro y tolerancia, que los hace muy útiles para el tratamiento de infecciones de ámbito hospitalario o en poblaciones seleccionadas. Sin embargo, su uso en la comunidad va más allá de las indicaciones recomendadas y favorece el desarrollo de resistencias y la exposición a la población tratada a un riesgo innecesario de efectos secundarios poco conocidos. A esto se añade un incremento innecesario del coste, más aún cuando existen otras alternativas de tratamiento antibiótico. Por este motivo debe reservarse para situaciones especiales (procesos infecciosos complicados o pacientes con comorbilidad) la utilización de las nuevas quinolonas y macrólidos^1,3.

Hay que recordar que muchas de las infecciones atendidas en atención primaria son de origen vírico, y que de entre las de origen bacteriano las que cursan en pacientes sin comorbilidad, son localizadas y autolimitadas, pueden curan espontáneamente sin tratamiento antibiótico. Además, uno de los efectos adversos más importantes relacionado con los antibióticos es el incremento de las resistencias bacterianas por un exceso de su utilización en situaciones no necesarias⁴.

Algoritmo para la selección del tratamiento antibiótico^3,4:

Determinar la existencia de infección (anamnesis, exploración física completa y exploraciones complementarias).
Localización de la infección. Permite sospechar de un grupo de gérmenes como los más frecuentemente causantes de la infección y exige al fármaco unas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que le permitan ser activo en un lugar determinado del organismo.
Conocer los microorganismos posiblemente implicados.
Conocimiento de las resistencias bacterianas del área geográfica.
Determinar la necesidad o no de tratamiento antibiótico.
Adecuar el tratamiento antibiótico a la situación del paciente (alergias, edad, peso, función renal y hepática, embarazo, antecedentes de hospitalización o cirugía reciente) y a la gravedad del proceso.
Valorar la necesidad de remitir al hospital.
Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito.
Controlar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento.

Las guías clínicas publicadas se deben basar en los datos provenientes de los ensayos clínicos. Sin embargo, no se puede evitar que la opinión de los autores se introduzca en las mismas cuando los estudios publicados no proporcionan conclusiones basadas en la evidencia. A pesar de estas deficiencias, las guías proporcionan un importante marco para la toma de decisiones clínicas. Ahora bien, no deberían aplicarse sin una evaluación cuidadosa de las situaciones individuales, aspecto que cobra un interés especial en el caso de los antibióticos⁴.

Sinusitis aguda

Etiología (%)

Streptococcus pneumoniae (20-35), Haemophilus influenzae (6-26), Virus (1-15), Anaerobios (0-10), Staphylococcus aureus (0-8), Streptococcus pyogenes (1-3), Moraxella catarrhalis (0-3).

Tratamiento

Antibiótico^1-6 y Posología

De elección

1ª. Amoxicilina 500 mg/8h, po, 7 a 10 d^1a.
2ª. Amoxicilina-clavulánico^b 875-125 mg/8h, po, 7 a 10 d^1a.

Alternativa^c

Claritromicina^d 250-500 mg/12h, po, 7 a 10 d.
ó Azitromicina^d500 mg/d, po, 3 a 5 d.
ó Cefuroxima axetilo^e 500 mg/12h, po, 10 d.

Actitud terapéutica

- Entre un 60-70% de los pacientes con sinusitis leve o moderada curan sin tratamiento antibiótico^1-6.

- Medidas generales: analgésicos y lavados nasales con suero fisiológico⁴.

- Los antihistamínicos H1 no han demostrado beneficios en la sinusitis aguda pero podrían ser eficaces en la sinusitis crónica con componente alérgico.

Comentarios

a)	En la mayor parte de las guías se recomienda que la duración del tratamiento sea de 10 a 14 d. Cochrane Database Syst Rev establece una duración entre 7 a 14 d³. En revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados la duración es de 7 a 10 d¹.
b)	Si no existe mejoría a las 48h de tratamiento con amoxicilina pasar a amoxicilina-clavulánico.
c)	No se han incluido el Cotrimoxazol y la doxiciclina porque en nuestro medio el porcentaje de cepas S. pneumoniae y H. influenzae resistente a estos ATB es muy elevado². Levofloxacino (500 mg/d, 7 a 10 d) y moxifloxacino (400 mg/d, 7 a 10 d), por su amplio espectro y potencial para desarrollar resistencias, sólo deben utilizarse en fallos del tratamiento o sinusitis complicadas.
d)	Los macrólidos se reservaran para pacientes con alergia a penicilinas. La eritromicina (500 mg/6h, po, 7 a 10 d) aparece en las principales guías como el primer macrólido de elección, sin embargo su perfil de efectos adversos y bajo cumplimiento desaconsejan su uso.
e)	Proporciona la mejor cobertura de todas las Cefalosporinas orales contra cepas de sensibilidad moderadamente disminuida de S. pneumoniae y proporciona buena cobertura frente H. influenzae /M. catarrhalis / S. aureus.

Referencias

1.	Ah-See K. Acute sinusitis. Clinical Evidence 10ª ed. BMJ Publishing Group LTD. 2003:567-73. http://www.clinicalevidence.com/.
2.	Guía de terapéutica antimicrobiana, 14 ed. J Mensa, JM Gatell, MT Jiménez de Anta, G Prats, A Dominguez-Gil, eds. Barcelona: Masson SA, 2004.
3.	Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD000243. [Medline]
4.	Acute Sinusitis. Alberta Medical Association.
5.	Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. American College of Physicians - Medical Specialty Society. 2001.
6.	Sinusitis. Prodigy

Faringoamigdalitis aguda

Etiología (%)

Virus (40-70), Streptococcus pyogenes (15-20), Mycoplasma pneumoniae (10-15), Chlamydia pneumoniae (8-10), Anaerobios (0-5).

Tratamiento

Antibiótico^1-5 y Posología

De elección

1ª. Penicilina V. 250 mg/6h, po, 10 d.
2ª. Amoxicilina. 500 mg/8 h, po, 10 d.

Alternativa^c

Claritromicina^a.   250-500 mg/12h, po, 10 d.
ó Azitromicina^a.   500 mg/24h, po, 4 d.
ó Penicilina benzatina G^b.   1.2x10⁶U, im, 1 dosis.
ó Amoxicilina-clavulánico^c.   500/125 mg/8h, po, 10 d.
ó Clindamicina^d.   250 mg/8h, po, 10 d.

Actitud terapéutica

- Dado que la mayoría de las faringoamigdalitis agudas son de origen vírico, sólo se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico, si se sospecha infección por Estreptococo β-hemolítico del grupo A, en pacientes con odinofagia y:
   a) dos o más de los siguientes signos o síntomas, exudado faríngeo, adenopatías cervicales anteriores, fiebre ≥ 38ºC;
   b) inmunodepresión o un antecedente de fiebre reumática;
   c) amigdalitis en el curso de un brote epidémico de infección por Estreptococo del grupo A, y
   d) evidencia de infección por Estreptococo del grupo A.

- La toma de analgésicos (paracetamol) y antiinflamatorios no esteroidales (ibuprofeno) alivian los síntomas.

Comentarios

a)	Alérgicos a β-lactámicos. Ante la sospecha de M. pneumoniae, C. pneumoniae o A. haemolyticum. La eritromicina (500 mg/6h, po, 10 d) aparece en las principales guías como el primer macrólido de elección, sin embargo su perfil de efectos adversos y bajo cumplimiento desaconsejan su uso.
b)	Incumplidores.
c)	Faringoamigdalitis de repetición. Alternativa: Penicilina V (250 mg/6h, po, 10 d) + rifampicina (300 mg/12 h, po, últimos 4 d).
d)	Faringoamigdalitis de repetición en pacientes alérgicos a β-lactámicos.

Referencias

1.	Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2002 Jul 15; 35(2): 113-25 [Medline]
2.	American Family Physician Practice Guidelines Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. 2003
3.	The diagnosis and treatment of acute pharyngitis, July 1999, (Reviewed : Nov 2001), Alberta Clinical Practice Guidelines Program
4.	Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. American College of Physicians - Medical Specialty Society. 2001.
5.	Principles of Appropriate Antibiotic Use: Part IV. Acute Pharyngitis. American Academy Family Physician. 2001. http://www.aafp.org/afp/20010901/practice.html

Otitis externa (OE)

Etiología (%)

OE Difusa. Bacteriana (Pseudomonas aeruginosa, Staphyilococcus aureus, Enterobacterias menos frecuentes. 72,5), Fúngica (7), Mixta (10,5).
OE Circunscrita. Staphylococcus aureus.
OE Maligna. Pseudomonas aeruginosa.

OE Difusa

Tratamiento

Antibiótico^1-3 y Posología

De elección

Tópico
1ª. Polimixina B + Neomicina^a. 7-10 gotas/8h, 8-10 d.
Sistémico^bAmoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8h, po, 10 d
o
Cloxacilina. 0,5-1 g/6 h, po, 10 d.

Alternativa^c

Tópico
Ciprofloxacino^e.   7-10 gotas/8h, 8-10 d.
Sistémico^b,f.
Claritromicina.   500 mg/12h, po, 10 d.

OE Circunscrita^c

Tratamiento

Antibiótico^1-3 y Posología

De elección

Sistémico^bCloxacilina. 0,5-1 g/6 h, po, 10 d.

Alternativa^c

Sistémico^b,f.
Claritromicina. 500 mg/12h, po, 10 d.

OE Maligna^d

Tratamiento

Derivar al hospital

Actitud terapéutica

- Evitar entrada de agua en el oído.

- Limpieza del conducto auditivo externo con solución de ácido acético 1-2%, 7-10 gotas/8h, 8-10 d.

- Los tres primeros días administrar analgésicos (paracetamol) y/o antiinflamatorios no esteroidales (ibuprofeno).

- Ante sospecha de otomicosis remitir muestra al laboratorio, limpieza del conducto mediante aspiración y aplicación de gotas de anfotericina B al 3%. Si se sospecha Candida albicans administrar nistatina tópica.

Comentarios

a)	En España están comercializados en asociación con corticoides que ayudan a disminuir el edema.
b)	En casos de celulitis, adenopatía cervical, fiebre alta u otitis media aguda asociada.
c)	Calor seco tópico y desbridar si está en fase de maduración avanzada.
d)	Debe sospecharse en enfermos diabéticos o inmunodeprimidos con otalgia intensa y progresiva, y con otorrea crónica.
e)	Usarse sólo en casos de perforación timpánica para evitar ototoxicidad por Aminoglucósidos.
f)	Alérgicos a β-lactámicos. Eritromicina etilsuccinato (500 mg/6h, po, 10 d) aparece en las principales guías como el primer macrólido de elección, sin embargo su perfil de efectos adversos y bajo cumplimiento desaconsejan su uso.

Referencias

1.	Otitis Externa. Prodigy.
2.	Hajioff D. Otitis externa. Clinical Evidence 10ª ed. BMJ Publishing Group LTD. 2003:605-11. http://www.clinicalevidence.com/
3.	Guía de Antimicrobianos para Atención Primaria. Scmfic. http://www.scmfic.org/antimicrobians/html/frameesquemes.htm

Otitis media aguda

Etiología (%)

Streptococcus pneumoniae (32,5), Haemophilus influenzae (28,7), Streptococcus pyogenes (5), Otros (Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Virus, etc. 11). Cultivos negativos (27,5).

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección

1ª. Amoxicilina^a,b.    40 mg/kg/d, en 3 tomas, po, 5 d.
2ª. Amoxicilina-clavulánico^c.   40 mg/kg/d, en 3 tomas, po, 10 d.
ó Cefuroxima axetilo^c.   40 mg/kg/d, en 2 tomas, po, 10 d.

Alternativa^c

Azitromicina^d,e. 10 mg/kg/ 1er. d, en 1 toma, po, seguido de 5 mg/kg/d, en 1 toma, 4 d.
ó Claritromicina^d. 15 mg/kg/d, en 2 tomas, po, 10 d.

Actitud terapéutica

- Más del 80% de los casos la resolución es espontánea, si mejora con tratamiento sintomático, analgésicos y antiinflamatorios, en 48-72 h no necesita antibióticos.

- Iniciar tratamiento con antibióticos en niños < 2 años, si hay otitis bilateral o síntomas sistémicos (fiebre > 38.5 º C o vómitos).

- No se recomienda el uso de antihistamínicos o descongestionantes².

Comentarios

a)	La duración del tratamiento será de 10 d en niños <24 meses, recurrencias o tímpano perforado.
b)	Si antecedente de toma de antibiótico en los 3 últimos meses o si recurrencia de otitis, la dosis es de 90 mg/kg/d, en 3 tomas, po, 5 d.
c)	Si no existe mejoría a las 48h de tratamiento con amoxicilina pasar a amoxicilina-clavulánico o cefuroxima axetilo.
d)	Alérgicos a β-lactámicos. Eritromicina etilsuccinato (40 mg/kg/d, en 3 tomas, po, 5 d) aparece en las principales guías como el primer macrólido de elección, sin embargo su perfil de efectos adversos y bajo cumplimiento desaconsejan su uso.
e)	De primera elección en alérgicos a β-lactámicos²

Referencias

1.	Sanz et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:37-43. DOI 10.1007/s00228-003-0720-1.
2.	Otitis Media. Prodigy.
3.	Otitis Media. Alberta Medical Association.
4.	Glasziou et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2000 (2): CD000219.

Bronquitis aguda

Etiología (%)

Virus respiratorios (95). Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae (infrecuente).

Tratamiento

Antibiótico^1-6 y Posología

De elección

Claritromicina. 500 mg/12h, po, 10 d.
ó Azitromicina. 500 mg 1er. d, en 1 toma, po, seguido de 250 mg/ d, en 1 toma, 4 d.

Alternativa

Actitud terapéutica

- El uso rutinario de antibióticos no está indicado, a pesar de la duración de la tos.

- La antibiticoterapia sólo se recomienda en los cuadros graves, presencia de esputo purulento o pacientes con comorbilidad o inmunodeprimidos.

- Recomendar medidas generales: la supresión del tabaco, vaporizadores de agua, hidratación oral, tratamiento sintomático con analgésicos y antiinflamatorios, antitusivos y broncodilatadores beta-adrenérgicos.

- No hay evidencias respecto del efecto beneficioso del uso de los antihistamínicos H1.

Comentarios

a)	Eritromicina etilsuccinato (500 mg/6 h, po, 7 d) aparece en las principales guías como el primer macrólido de elección, sin embargo su perfil de efectos adversos y bajo cumplimiento desaconsejan su uso.

Referencias

1.	Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. American College of Physicians - Medical Specialty Society. 2001.
2.	Wark P. Acute bronchitis. Clinical Evidence 10ª ed. BMJ Publishing Group LTD. 2003:1716-23. http://www.clinicalevidence.com/.
3.	Bronchitis. Alberta Medical Association.
4.	Principles of Appropriate Antibiotic Use: Part V. Acute Bronchitis. American Academy Family Physician, 2001. http://www.aafp.org/afp/20010915/practice.html
5.	Guía de Antimicrobianos para Atención Primaria. Scmfic. http://www.scmfic.org/antimicrobians/html/frameesquemes.htm
6.	Modelo de guía clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Organización Panamericana de la Salud. OMS. http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/guia-clinica.htm

Sobreinfección respiratoria en el paciente con EPOC

Etiología (%)

Virus (Rhinovirus, Myxovirus, 15-45). Bacterias (Haemophilus influenzae (más frecuente), Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, 30-50).

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección^a

1ª. Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 h, po, 10 d.
ó Cefuroxima axetil^b. 250-500 mg/12 h, po, 7 a 10 d.

Alternativa^c

Claritromicina^d. 250-500 mg/12 h, po, 7-10 d.
ó Azitromicina^d. 500 mg 1er. d, en 1 toma, po, seguido de 250 mg/ d, en 1 toma, 4 d.

Actitud terapéutica

- Recomendar medidas generales: cese tabaco, vaporizadores de agua, hidratación oral, tratamiento sintomático con broncodilatadores beta-adrenérgicos (fenoterol, salbutamol, terbutalina), corticoides sistémicos (prednisona 0.5-1 mg/kg / d, 3 a 14 d) y bromuro de ipratropio.

- El uso rutinario de antibióticos no se recomienda.

- La antibiticoterapia sólo se recomienda si se dan más de dos de las siguientes situaciones: aumento de la disnea, de la cantidad de esputo y de la purulencia del esputo.

- No administrar antibióticos de forma profiláctica.

Comentarios

a)	En pacientes con bronquiectasias y sospecha de infección por P. aeruginosa se recomienda Ciprofloxacino 500 mg/12 h, po, 10 d.
b)	Si no existe mejoría a las 48h de tratamiento con amoxicilina-clavulánico. Algunas guías recomiendan Cefixima 400 mg/8 h, po, 10 d.
c)	Levofloxacino (500 mg/d, 5 a 10 d) y moxifloxacino (400 mg/d, 5 a 10 d), por su amplio espectro y potencial para desarrollar resistencias de S. pneumoniae, sólo deben utilizarse en fallos del tratamiento o enfermedad grave. La disminución de los días con clínica en pacientes en tratamiento con moxifloxacino⁴ no justifica su utilización indiscriminada.
d)	Alérgicos a β-lactámicos. Eritromicina etilsuccinato(500 mg/6 h, po, 7-10 d) aparece en las principales guías como el primer macrólido de elección, sin embargo su perfil de efectos adversos y bajo cumplimiento desaconsejan su uso.

Referencias

1.	Bronchitis. Alberta Medical Association.
2.	Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Bronchitis Am Fam Physician 1998.
3.	Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1): CD004105. [Medline].
4.	Miravitlles et al. Effect of various antimicrobial regimens on the clinical course of exacerbations of chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Clin Drug Invest 2004;24:63-72. www.medscape.com/viewarticle/470432.

Neumonía

Etiología (%)

Streptococcus pneumoniae (10-30), Mycoplasma pneumoniae (14-21), Chlamydia pneumoniae (8-29), Virus respiratorios (8-16), Legionella pneumophila (3-14), Chlamydia psittaci (5-8), Coxiella burnetii (2-6), Desconocida (33-38).

Neumonía típica

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección

1ª. Amoxicilina.   1 g/8 h, po, 8-10 d.
ó Cefuroxima axetilo.   1 g/12 h, po, 10 d.
2ª. Amoxicilina-clavulánico^b.   875/125 mg/8 h, po, 10 d.

Alternativa

1ª. Claritromicina^e.   500 mg/12 h, po, 14 d.
ó Azitromicina^e.   500 mg /24 h, po, 5 d.
2ª. Levofloxacino^f.   500 mg /24 h, po, 7 d.
ó Moxifloxacino^f.   400 mg /24 h, po, 7 d.
3ª. Penicilina procaína^g.   1,2x10⁶ U/12 h, im, 10 d.

Atípica^c,d

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección

1ª. Claritromicina^e.   500 mg/12 h, po, 10-14 d.
ó Azitromicina^e.    500 mg /24 h, po, 5 d.
2ª. Levofloxacino.   500 mg /24 h, po, 10 d.
ó Moxifloxacino.   400 mg /24 h, po, 7 d.

Alternativa

Actitud terapéutica

- Se tratarán a nivel ambulatorio pacientes clasificados en la escala pronóstica de Fine I, II y algunos III.

- Todo paciente con Neumonía debe ser reevaluado clínicamente en 48-72 horas.

Comentarios

a)	En pacientes con factores de riesgo y sospecha de gérmenes no habituales: amoxicilina-clavulánico 1000/125 mg / 8h, po + macrólido, o Levofloxacino o moxifloxacino.
b)	Si no existe mejoría a las 48h de tratamiento con amoxicilina. Una pauta alternativa es 2000/125 mg/12 h, po, 10d.
c)	No existe una buena correlación entre la clínica y la microbiología, por lo que ante la sospecha de neumonía atípica debida al aumento de cepas de S. pneumoniae resistentes a macrólidos obligará a comenzar el tratamiento con Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h, po, 10 d más un macrólido.
d)	En zonas endémicas o en brotes de Legionella pneumophila administrar Levofloxacino 1g /24 h, po, 10 d.
e)	Alérgicos a β-lactámicos. Eritromicina etilsuccinato (500 mg/6 h, po, 10-14 d) aparece en las principales guías como el primer macrólido de elección, sin embargo su perfil de efectos adversos y bajo cumplimiento desaconsejan su uso.
f)	En sospecha de resistencia a penicilinas: edad >65 años o <5 años, tratamiento con B-lactámicos en los últimos 3 meses, alcoholismo, immunodepresión (incluye tratamiento con corticoides), comorbilidad, contacto niños de guardería, neumonía en el año previo.
g)	La elevada tasa de resistencia del neumococo a la penicilina la ha relegado a un antibiótico de segunda elección.

Referencias

1.	Fine et al . A Prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-250. [PubMed]
2.	Fisterra.
3.	Guía de Antimicrobianos para Atención Primaria. Scmfic. http://www.scmfic.org/antimicrobians/html/frameesquemes.htm
4.	Garcia-De-Lomas et al. Susceptibility patterns of bacteria causing community-acquired respiratory infections in Spain: the SAUCE project. J Antimicrob Chemother. 2002 Dec;50 Suppl S2:21-6. DOI: 10.1093/jac/dkf503.

Infección urinaria en la mujer

Etiología (%)

Escherichia coli (71,9), Proteus mirabillis (5,6), Klebsiella (4,7), Staphylococcus saprofiticus y Enterococcuss spp. (4,2), Streptococcus agalactiae (2,6), Pseudomonas aeruginosa (2,2). Polibacteriana (<5).

Cistitis

Tratamiento

Antibiótico^1-6 y Posología

De elección^a,b,c

1ª. Amoxicilina-clavulánico.   500/125 mg/8 h, po, 3 d.
ó Cefuroxima axetilo.   250-500 mg/12 h, po, 3 d.
ó Nitrofurantoína.   100 mg/6 h, po, 7 d.

Alternativa^a,6

Norfloxacino.   400 mg/12 h, po, 3 d.
ó Ofloxacino.   200 mg/12 h, po, 3 d.
ó Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h, po, 3 d.
ó Cotrimoxazol.   160/800 mg/12 h, po, 3 d.

Cistitis: recaída

Tratamiento

Tratamiento según antibiograma, de 2/6 semanas.

Cistitis: reinfección

Tratamiento

< 3 episodios /año: igual que cistitis.

≥3 episodios /año: (estudiar factores predisponentes)

Relación con el coito: profilaxis postcoital con dosis única de Cotrimoxazol 160/80 mg ó Nitrofurantoína 50-100 mg ó Norfloxacino 400 mg ó Cefalexina 250 mg.

Sin relación con el coito: pauta de antibiótico de 14 d.
y seguir con una dosis nocturna durante 6 meses: Cotrimoxazol 400/80 mg ó Nitrofurantoína 50-100 mg ó Norfloxacino 200 mg ó Cefalexina 250 mg.

Pielonefritis no complicada^d,e

Tratamiento

Antibiótico^1-6 y Posología

De elección^a,b,c

1ª. Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 h, po, 10-14 d.
ó Cefuroxima axetilo. 500 mg/12 h, po, 10-14 d.

Alternativa^a,6

Norfloxacino.   400 mg/12 h, po, 10-14 d.
ó Ofloxacino.   200 mg/12 h, po, 10-14 d.
ó Ciprofloxacino.    500 mg/12 h, po, 10-14 d.
ó Cefomicida.    1 g/24 h, im, 10-14 d.
ó Cotrimoxazol.    160/800 mg/12 h, po, 10-14 d.

Cistitis aguda en la mujer gestante^f

Tratamiento

Antibiótico^1-6 y Posología

De elección^a,b,c

1ª. Amoxicilina-clavulánico.    500/125 mg/8 h, po, 7 d.
ó Cefuroxima axetilo.    250 mg/12 h, po, 7 d.
ó Cefalexina.    250 mg/6 h, po, 7 d.
ó Nitrofurantoína^g.    100 mg/6 h, po, 7 d.

Alternativa^a,6

Fosfomicina trometamol^h. 3g monodosis

Actitud terapéutica

- La infección polibacteriana sólo se da en mujeres con sonda permanente o alteraciones de la vía urinaria
Cistitis aguda:
	- Se recomienda la pauta corta de 3 a 5 d. ya que el porcentaje de curaciones es el mismo que se consigue con pautas más largas de 7 a 10 d, sin aumentar las recurrencias y con menos efectos secundarios. Si persisten los síntomas se sospechará resistencia bacteriana y se tendrá que realizar urinocultivo.
	- Si la paciente permanece asintomática tras el tratamiento no es necesario realizar un urinocultivo. Si no es así, se hará urinocultivo y si es positivo se realizará tratamiento durante 10 a 14 d. Si no es positivo, debe establecerse la posibilidad de que padezca una uretritis por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum o gonococo.
	Reinfecciones: a) mujeres postmenopáusicas, está indicado el estradiol tópico; b) mujeres jóvenes con diafragma o espermicidas vaginales deberán cambiar de método anticonceptivo; c) relación con el coito: se aconseja micción después del mismo.
Pielonefritis no complicadas:
	- Medidas generales con antitérmicos e hidratación.
Cistitis aguda en la mujer gestante:
	- Requiere la toma de muestra previa al tratamiento antibiótico para urinocultivo.
	- Tanto la cistitis como la bacteriuria asintomática se tratan de la misma forma, y debe guiarse por el antibiograma.

Comentarios

a)	El antimicrobiano de elección está supeditado al perfil local de resistencias de E. coli. En España, la prevalencia de cepas de E.coli resistente a trimetroprim-sulfametoxazol o a quinolonas de segunda generación es alta.
b)	En incumplidoras se puede dar fosfomicina trometamol 3 g o amoxicilina 3 g monodosis (>20% de fallos y recurrencias elevadas).
c)	Si sospecha de pielonefritis subclínica realizar urinocultivo y seguir pautas de 7 a 10 d.
d)	Si no existe franca mejoría a las 48-72h de tratamiento remitir al hospital.
e)	Urinocultivo a los 7 d postratamiento. Si es positivo realizar estudio urológico; si es el mismo germen prolongar el tratamiento por 4-6 semanas; si es otro germen, tratamiento como reinfección.
f)	Urinocultivo de control a la semana de finalizar el tratamiento; si es negativo, control cada 4-6 semanas hasta el parto; si es positivo, realizar tratamiento y una vez esterilizada la orina valorar profilaxis con dosis nocturna de nitrofurantoína 50 mg o cefalexina 125-250 mg o cefuroxima axetilo 250 mg. Amoxicilina (500 mg/8 h, po, 7 d) aparece en las principales guías como el primer antibiótico de elección, sin embargo las resistencias >20% del E. coli desaconsejan su uso.
g)	Evitar primer trimestre y últimas semanas del embarazo.
h)	Poca experiencia.

Referencias

1.	Infección urinaria en el adulto. Fisterra.
2.	Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America - Medical Specialty Society. 1999.
3.	Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Dis Mon. 2003 Feb;49(2):111-28. Review [Medline]
4.	Urinary tract infection (lower) – women. Prodigy
5.	Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America - Medical Specialty Society. 1999.
6.	Naber KG. Treatment options for acute uncomplicated cystitis in adults. J Antimicrob Chemother. 2000;46 Suppl 1: 23-7; discussion 63-5 [Medline] [Texto completo PDF]

Infección urinaria en el hombre

Etiología (%)

Cistitis y pielonefritis. Escherichia coli (25-50), Proteus mirabillis (12-18), Pseudomonas aeruginosa (9-12), Enterococcuss spp. (4-7), Serratia (3-5), Otros (1-3).
Prostatitis agudas no complicadas. Escherichia coli (95), otras enterobacterias (<5).

Cistitis

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección^a

1ª. Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 h, po, 7 a 10 d.
ó Cefuroxima axetilo. 250-500 mg/12 h, po, 7 a 10 d.

Alternativa^a

1ª. Norfloxacino.    400 mg/12 h, po, 7 a 10 d.
ó Ofloxacino.    200 mg/12 h, po, 7 a 10 d.
ó Ciprofloxacino.    250-500 mg/12 h, po, 7 a 10 d.
2ª. Cotrimoxazol.    160/800 mg/12 h, po, 7 a 10 d.
3ª. Nitrofurantoína^e,f.    100 mg/6 h, po, 10 d.

Pielonefritis

Tratamiento

Remisión al hospital

Prostatitis agudas no complicadas

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección^b,c

Ciprofloxacino. 500 mg/12 h, po, 28 d.
ó Ofloxacino. 200 mg/12 h, po, 28 d.

Alternativa^g

Cotrimoxazol. 160/800 mg/12 h, po, 28 d.

Prostatitis agudas complicadas

Tratamiento

Remisión al hospital

Prostatitis crónica

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección^c,d

Ciprofloxacino.    500 mg/12 h, po, 28 d.
ó Ofloxacino.    200 mg/12 h, po, 28 d.
ó Norfloxacino.    400 mg/12 h, po, 28 d.

Alternativa^g

Cotrimoxazol. 320/1600mg/12 h, po, 28 d.
ó Minociclina. 100 mg/12 h, po, 28 d.

Paciente sondado

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección

Ciprofloxacino.    500 mg/12 h, po, 10 a 14 d.
ó Ofloxacino.    200 mg/12 h, po, 10 a 14 d.
ó Norfloxacino.    400 mg/12 h, po, 10 a 14 d.
ó Amoxicilina-clavulánico.    500/125 mg/8 h, po, 10 a 14 d.
ó Cefuroxima axetilo.    500 mg/12 h, po, 10 a 14 d.

Alternativa

Gentamicina. 160-240 mg /24 h, im o iv, 10 a 14 d.

Actitud terapéutica

Cistitis aguda:
	- Se consideran complicadas; sospechar siempre pielonefritis subclínica o afectación renal complicada, por lo que hay que hacer urinocultivo pre- y postratamiento.
	- Las pautas cortas están contraindicadas.
	- La recaída o infección recurrente indica infección crónica de la próstata o anomalías funcionales o anatómicas de la vía urinaria; requieren tratamiento durante 4-6 semanas y consulta al urólogo.
	- Realizar estudio urológico tras el segundo episodio documentado de infección urinaria.
Prostatitis agudas no complicadas:
	- Tratamiento ambulatorio si el paciente no está tóxico, < 65 años y no inmunodepresión, de lo contrario ingreso hospitalario.
	- Urinocultivo y tratamiento antibiótico precoz para evitar complicaciones ya que se trata de una enfermedad grave.
	- Medidas generales: reposo, hidratación, antipiréticos, analgésicos y laxantes.
Prostatitis crónicas:
	- Para diagnostico de certeza: urinocultivo de orina fraccionada y comparación con cultivo de semen.
Paciente sondado:
	- La bacteriuria asintomática no hay que tratarla con antibióticos.
	- Remitir al hospital si signos de gravedad.
	- Tratamiento ambulatorio: cambio de la sonda urinaria, urinocultivo y antibiograma.

Comentarios

a)	El antimicrobiano de elección está supeditado al perfil local de resistencias de E. coli. En España, la prevalencia de cepas de E.coli resistente a trimetroprim-sulfametoxazol o a quinolonas es alta.
b)	Algunas guías recomiendan tratamiento secuencial: gentamicina 160-240 mg /24 h, 3 días, seguido de una quinolona durante 4 semanas.
c)	Según resultado de antibiograma.
d)	No hay evidencias de que tratamientos > 28 días tengan una mayor eficacia.
e)	No indicada en caso de Proteus spp. y Pseudomonas aeruginosa.
f)	Si aclaración de creatinina < 50 mL/min, se excreta en cantidades insuficientes por orina.
g)	No tolerancia o alergia a quinolonas.

Referencias

1.	Infección urinaria en el adulto. Fisterra.
2.	Prostatitis. Prodigy.
3.	2002 national guideline for the management of prostatitis. Association for Genitourinary Medicine - Medical Specialty Society.
4.	Fisterra. Prostatitis.

Vaginitis

Etiología (%)

Fúngica (Candida albicans), Protozoo (Trichomonas vaginalis), Infección polimicrobiana (flora mixta aerobia (Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis) y anaerobia). Mixtas (10-15).

Vaginitis Fúngica

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección

Leve: Clotrimazol   500 mg, dosis única, óvulo vaginal.
Moderada: Clotrimazol   200 mg, óvulo vaginal, 3 n.
Embarazo: Clotrimazol.   100 mg, óvulo vaginal, 7 n.

Alternativa

Fluconazol.   150 mg, dosis única, po.
ó Itraconzaol.   400 mg , dosis única, po.
ó Ketoconazol^b.   200 mg /12 h, po, 5 d.

Vaginitis por Trichomonas

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección

Metronidazol.   2g, dosis única, po.
Embarazo: Clindamicina crema 2%.   5g/24 h, vaginal, 7 n.
ó Clotrimazol.   100 mg, óvulo vaginal, 14 n.

Alternativa

Metronidazol^c. 500 mg/12 h, po, 7 d.

Vaginitis bacteriana^a

Tratamiento

Antibiótico^1-4 y Posología

De elección

Metronidazol gel 0,75%.   5g/12 h, vaginal, 5 d.
ó Clindaminica crema 2%.   5g/24h, vaginal, 7 n.
Embarazo: Clindamicina 2%.   5g/24 h, vaginal, 7 n.
ó Clindamicina.   300mg/12h, po, 7 d.

Alternativa

Metronidazol. 500 mg/12 h, po, 7 d.
ó Clindamicina. 300mg/12h, po, 7 d.

Actitud terapéutica

El tratamiento empírico se basa en la medición del pH vaginal y las características del flujo. Candida: Flujo mínimo, blanco, grumoso y picor, pH < 4,5. Trichomonas: flujo abundante, amarillento, espumoso y maloliente, pH = 5,6. Gardnerella: flujo moderado, blanco grisáceo, con olor a pescado, pH > 4,6.
Fúngica:
	- No hay diferencias de eficacia en el tratamiento antifúngico oral o vaginal.
	- Candidiasis: pacientes con episodios infrecuentes o de severidad leve o moderada se recomiendan tratamientos tópicos en monodosis progresivamente crecientes. En infecciones recurrentes o severas usar tratamientos sistémicos.
Por Trichomonas:
	- En vaginosis por Trichomonas hay que tratar a la pareja y recomendar la abstinencia sexual hasta 48 horas después de finalizar el tratamiento.
Bacteriana:
	- Pacientes asíntomáticas, se dará tratamiento a las mujeres embarazadas y aquellas que tengan que someterse a instrumentación urogenital.

Comentarios

a)	Por el elevado riesgo de recurrencias no se recomienda la utilización de metronidazol en monodosis.
b)	Por el riesgo de hepatotoxicidad , reservar para episodios recurrentes (>4 episodios / año; 100 mg/d, po, 6 meses).
c)	Recurrencias.

Referencias

1.	Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002845 [Medline]
2.	2002 national guideline on the management of trichomonas vaginalis. Association for Genitourinary Medicine - Medical Specialty Society.
3.	Vulvovaginitis. Fisterra.
4.	Spence D. Candidiasis (vulvovaginal). Clinical Evidence 10ª ed. BMJ Publishing Group LTD. 2003:2044-57. http://www.clinicalevidence.com/

Uretritis y Cervicitis

Etiología (%)

Gonocócica (Neisseria gonorrhoeae). No gonocócica (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, otras). Mixtas (30-40).

Tratamiento

Antibiótico^1-3 y Posología

De elección

Ceftriaxona.   125-250 mg, dosis única, im.
+
Doxiciclina.   100 mg/12 h, po, 7 d.
Embarazo:
Ceftriaxona.   250 mg, dosis única, im.
+
Azitromicina^a,b.   1g, dosis única, po.

Alternativas

A la Ceftriaxona:
- Cefixima.   400 mg, dosis única, po.
- Cefuroxima axetilo.   1g, dosis única, po.
- Ciprofloxacino^c.   500 mg, dosis única, po.
- Ofloxacino.   400 mg, dosis única, po.
- Norfloxacino.   800 mg, dosis única, po.
- Espectinomicina^c.   2 g, dosis única, im.

A la Doxiciclina:
- Azitromicina^a. 1g, dosis única, po.
- Ofloxacino. 300 mg/12, po, 7 d.

Actitud terapéutica

- El tratamiento está dirigido a las de etiología mixta.

- Antes de iniciar tratamiento, tomar muestra para cultivo.

- Solicitar serología luética por la elevada frecuencia de coinfección y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual.

- Se tratará siempre a la pareja sexual esté o no sintomático.

- Se realizará seguimiento del paciente para control del cumplimiento y contrastar resultados del cultivo.

- Si tras dos ciclos de tratamiento antibiótico presenta recurrencias, realizar cultivo de la secreción uretral para Virus Herpes y Trichomonas.

Comentarios

a)	El único antibiótico que se ha mostrado eficaz frente a los dos agentes etiológicos más frecuentes de la uretritris (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis).
b)	Poca experiencia en la mujer embarazada.
c)	No son eficaces en el tratamiento de las laringitis urogenitales postrelación, donde se aconseja ceftriaxona (125-250 mg, dosis única, im).

Referencias

1.	Modelo de guía clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Organización Panamericana de la Salud. OMS. http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/guia-clinica.htm
2.	Guía de Antimicrobianos para Atención Primaria. Scmfic. http://www.scmfic.org/antimicrobians/html/frameesquemes.htm
3.	Guía de terapéutica antimicrobiana, 14 ed. J Mensa, JM Gatell, MT Jiménez de Anta, G Prats, A Dominguez-Gil, eds. Barcelona: Masson SA, 2004.

Úlceras genitales

Etiología (%)

Sífilis (Treponema pallidum). Herpes genital (Virus del herpes simple tipo 1 y 2). Chancro blando (Haemophilus ducreyi). Granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis). Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2 o L3).

Sífilis^a

Tratamiento

Antibiótico^1-8 y Posología

De elección

Penicilina benzatina G. 2.400.000 UI, dosis única, im.

Alternativa

1ª. Doxiciclina.   100 mg/12 h, po, 15 d.
ó Ceftriaxona.   1g /d, im, 10 d.
2ª. Azitromicina¹.   2g, dosis única, po.
ó Azitromicina.   2g, dos dosis separadas por 1 semana, po.

Herpes genital

Tratamiento

Antibiótico^1-8 y Posología

De elección

Aciclovir. 400 mg/8h, po, 10 d.
ó Aciclovir. 200 mg/5h, po, 10 d.

Alternativa

Famciclovir. 250 mg/8h, po, 10 d.
ó Valaciclovir. 1g /12h, po, 10 d.

Herpes genital: recurrencias^b

Tratamiento

Antibiótico^1-8 y Posología

De elección

Aciclovir.   400 mg/8h, po, 5 d.
ó Aciclovir.   200 mg/5h, po, 5 d.
ó Aciclovir.   800 mg/12h, po, 5 d.

Alternativa

Famciclovir. 125 mg/12h, po, 5 d.
ó Valaciclovir. 500g /12h, po, 5 d.

Chancro blando

Tratamiento

Antibiótico^1-8 y Posología

De elección

Ceftriaxona.   250 mg, dosis única, im.
ó Azitromicina.   1g, dosis única, po.
Embarazo: Ceftriaxona.   250 mg, dosis única, im.

Alternativa

Ciprofloxacino.   500 mg/12 h, po, 3 a 5 d.
ó Eritromicina.   500 mg/6h, po, 5 a 7 d.
Embarazo: Eritromicina.   500 mg/6h, po, 5 a 7 d.

Granuloma inguinal

Tratamiento

Antibiótico^1-8 y Posología

De elección

Doxiciclina. 100 mg/12h, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión).

Alternativa

Eritromicina base. 500 mg/6 h, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión).
ó Azitromicina^c. 1g / semana, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión).
ó Ciprofloxacino. 750 mg/12 h, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión).

Linfogranuloma venéreo

Tratamiento

Antibiótico^1-8 y Posología

De elección

Doxiciclina. 100 mg/12 h, po, 4 semanas.

Alternativa

Eritromicina base. 500 mg/6 h, po, 4 semanas.
ó Azitromicina^c. 1g / semana, po, 3 semanas

Actitud terapéutica

Sífilis:
	- Sólo la primoinfección entra en el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales.
	- Antes de iniciar el tratamiento solicitar cultivo bacteriano, serología luética y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH.
	- En la sífilis latente tardía descartar afectación del sistema nervioso central antes de iniciar tratamiento, aunque no se observen manifestaciones clínicas.
Herpes genital:
	- Aconsejar el uso de preservativo en las relaciones sexuales.
Chancro blando:
	- Antes de iniciar el tratamiento solicitar cultivo bacteriano, serología luética y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH. La serología luética se repetirá un mes después de la cicatrización.Deben ser tratadas con terapia estándar las parejas sexuales y los pacientes asintomáticos.
Granuloma inguinal:
	- El diagnóstico se basa en la demostración de los cuerpos de Donovan tras examen histológico de la lesión.
	-Antes de iniciar el tratamiento solicitar cultivo y serología luética y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH.
Linfogranuloma venéreo:
	- Deben drenarse los bubones que fluctúen mediante cirugía o punción aspirativa.

Comentarios

a)	En la sífilis terciaria o latente tardía (> 1 año de la primoinfección) el tratamiento con penicilina se alarga a una vez a la semana durante 3 semanas y con doxiciclina 21 d.
b)	> 6 episodios /año, se recomienda terapia supresiva (aciclovir 400 mg/12h, po; valaciclovir 500 mg/d, po) durante 1 año.
c)	Poca experiencia.

Referencias

1.	A randomized, comparative pilot study of azithromycin versus benzathine penicillin G for treatment of early syphilis. Sex Transm Dis. 2002 Aug;29(8):486-90 [Medline]
2.	2002 national guidelines for the management of late syphilis. Association for Genitourinary Medicine.
3.	Syphilis. Finnish Medical Society Duodecim - Professional Association. 2001.
4.	Genital herpes. EBM Guidelines. 5.4.2004. EBM Guidelines. Finnish Medical Society Duodecim http://www.ebm-guidelines.com/home.html
5.	Rare venereal diseases: chancres. EBM Guidelines 11.12.1998. EBM Guidelines. Finnish Medical Society Duodecim http://www.ebm-guidelines.com/home.html
6.	Granuloma inguinale. EBM Guidelines 11.12.1998. Finnish Medical Society Duodecim http://www.ebm-guidelines.com/home.html
7.	Lymphogranuloma venereum. EBM Guidelines 11.12.1998. Finnish Medical Society Duodecim http://www.ebm-guidelines.com/home.html
8.	Guía de terapéutica antimicrobiana, 14 ed. J Mensa, JM Gatell, MT Jiménez de Anta, G Prats, A Dominguez-Gil, eds. Barcelona: Masson SA, 2004.

Orquiepididimitis aguda

Etiología (%)

< 40 años: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gonococo (Neisseria gonorrhoeae). Virus de la parotiditis. Staphylococcus aureus.
> 40 años: Escherichia coli, Enterococcus faecalis. Staphylococcus aureus.

< 40 años. Transmisión sexual^a

Tratamiento

Antibiótico^1-3 y Posología

De elección

Doxiciclina. 100 mg/12 h, po, 14 d.
+
Ceftriaxona. 250 mg, dosis única, im.

Alternativas

A la Doxiciclina:
Azitromicina.   1g, monodosis, po.
ó Ofloxacino^b.   300 mg/12h, po, 7 a 14 d.
A la Ceftriaxona:
Ciprofloxacino.   500 mg, dosis única, po.
ó Ofloxacino.   400 mg, dosis única, po.
ó Norfloxacino.   800 mg, dosis única, po.

No Transmisión sexual

Tratamiento

Antibiótico^1-3 y Posología

De elección

Ciprofloxacino.   500 mg/12 h, po, 14 d.
ó Ofloxacino.   400 mg/12 h, po, 14 d.
ó Norfloxacino.   400 mg/12 h, po, 14 d.

Alternativas

Actitud terapéutica

- Si se sospecha enfermedad de transmisión sexual tomar muestra de exudado uretral para cultivo; en caso contrario es suficiente con realizar urinocultivo.

- Se realizarán medidas generales con reposo relativo, elevación escrotal, frío local, analgésicos y antiinflamatorios.

- Si a los tres días de tratamiento persiste la fiebre, descartar absceso.

- Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas.

Comentarios

a)	En C. trachomatis se recomienda alargar el tratamiento con quinolonas durante 3 semanas. La European Association of Urology comenta que Ofloxacino o Levofloxacino por su amplio espectro antibacteriano y su buena penetración en los tejidos del tracto urogenital, deberían ser fármacos de 1ª elección.
b)	Si Ofloxacino es alternativa a doxiciclina, el segundo fármaco en asociación será ceftriaxona.

Referencias

1.	EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). [Medline]
2.	Guía de terapéutica antimicrobiana, 14 ed. J Mensa, JM Gatell, MT Jiménez de Anta, G Prats, A Dominguez-Gil, eds. Barcelona: Masson SA, 2004.
3.	Delavierre D. Orchi-epididymitis. Ann Urol (Paris). 2003; 37: 322-38.

Infecciones cutáneas bacterianas

Etiología (%)

Celulitis (Estreptococo β-hemolítico. Estafilococo, Haemophilus influenza, Pseudomonas, Proteus, Gram negativos y Bacteorides (menos frecuentes)).
Ectima (Estreptococos del grupo A). Erisipela (Estreptococo β-hemolítico).
Erisipeloide (Erysipelothrix rhusiopathiae).
Fascitis necrosante (mixta: Bacteroides, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, etc).
Foliculitis (Estafilococos. Pseudomonas auruginosa (menos frecuente)).
Forunculosis y ántrax (Staphylococcus aureus).
Hidrosadenitis (Staphylococcus aureus).
Impétigo (Streptococcus pyogenes β-hemolitico del grupo A (impétigo contagioso). Staphylococcus aureus (impétigo ampolloso)).

Tratamiento

De elección

Alternativa

Celulitis

1ª. Fenoximetilpenicilina.   250-500 mg/6 h, po, 10 a 15 d.
2ª. Cloxaciclina^a.   500 mg/6 h, po, 14 d.
ó Amoxicilina-clavulánico^a.    500/125 mg/8 h, po, 14 d.

Clindamicina^a,f. 150-300 mg/6 h, po, 14 d.

Ectima

Fenoximetilpenicilina. 250-500 mg/6 h, po, 10 a 15 d.

Eritromicina^f,g. 500 mg/6 h, po, 10 d.
ó Cloxacilina. 500 mg/6 h, po, 10 d.

Erisipela^b

Fenoximetilpenicilina. 250-500 mg/6 h, po, 10 a 15 d.

Eritromicina^f,g. 500 mg/6 h, po, 15 d.

Erisipeloide

Penicilina benzatina. 1.200.000 de U, im.

Doxiciclina. 100 m,g/12 h, po, 14 d.
ó Eritromicina^f,g. 500 mg/6 h, po, 7 a 10 d

Fascitis necrosante

Derivar al hospital

Foliculitis^c

Alcohol de 70º, povidona o alcohol yodado, tópico.

Forunculosis y ántrax^d

Cloxacilina. 500 mg/6 h, po, 7 a 10 d

Clindamicina. 150-300 mg/6 h, po, 7 a 10 d.
ó Eritromicina^g. 500 mg/6 h, po, 7 a 10 d.

Hidrosadenitis

Cloxacilina. 500 mg/6 h, po, 10 d.
ó Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 h, po, 15 d

Eritromicina^f,g. 500 mg/6 h, po, 10 d.

Impétigo^e contagioso

Penicilina benzatina.   1.200.000 de U, im.
ó Fenoximetilpenicilina.   250-500 mg/6 h, po, 10 d.
ó Amoxicilina-clavulánico.    500/125 mg/8 h, po, 10 d

Eritromicina^f,g. 500 mg/6 h, po, 10 d

Impétigo^e bulloso

Cloxacilina. 500 mg/6 h, po, 10 d.
ó Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 h, po, 10 d.

Eritromicina^f,g. 500 mg/6 h, po, 10 d

Actitud terapéutica

Celulitis:
	- Estrecho control evolutivo por la posibilidad de diseminación hematógena.
	- La periorbitaria requiere su remisión al hospital.
Ectima:
	- Tratamiento local con antisépticos y limpieza de las costras.
Forunculosis y ántrax:
	- Limpieza local con antisépticos. Los furúnculos extensos y el ántrax requieren drenaje.
	- Forunculosis recidivantes comprobar si el paciente es portador de Staphylococcus aureus en fosas nasales.
Hidrosadenitis:
	- Lavado con jabón con pH ácido y aplicación de antisépticos.
	- Evitar calor, cosméticos e irritantes locales axilares.
Impétigo:
	- Se desaconsejan la profilaxis con antibioterapia tópica, por la aparición de resistencias

Comentarios

a)	Si sintomatología florida, con morbilidad, sospecha de infección no estreptocócica o mordedura.
b)	Si síntomas de gravedad, iniciar con penicilina procaína 1.200.000 de U/12 h/im, y si hay mejoría clínica a las 48 h pasar a penicilina oral, hasta completar pauta posológica. Si recidivas frecuentes, realizar profilaxis con penicilina benzatina 1.200.000 de U, im una vez al mes.
c)	La foliculitis de la barba (sicosis de la barba) se trata con mupirocina o ácido fusídico tópicos. La foliculitis de las piscinas, suele ser autolimitada, se trata con ácido acético al 5%; no utilizar antibióticos tópicos.
d)	Si existe celulitis, fiebre o afectación nasolabial. En furunculosis recidivantes tratar las fosas nasales con mupirocina tópica, 5 d.
e)	Lesiones poco extensas tratan con mupirocina o ácido fusídico tópicos, 3 veces al d.
f)	Alérgicos a penicilinas.
g)	Existe poca experiencia con otros macrólidos.

Referencias

1.	Guía de terapéutica antimicrobiana, 14 ed. J Mensa, JM Gatell, MT Jiménez de Anta, G Prats, A Dominguez-Gil, eds. Barcelona: Masson SA, 2004.
2.	Libro de la SCMFIC. Infecciones dermatológicas.
3.	CCHS. Directorio de recursos.
4.	Erisipelas. EBM Guidelines. 18.2.2004. Finnish Medical Society Duodecim http://www.ebm-guidelines.com/home.html
5.	Necrotizing fasciitis, Fournier's gangrene. EBM Guidelines. 28.04.1999. EBM Guidelines. Finnish Medical Society Duodecim http://www.ebm-guidelines.com/home.html
6.	Common Bacterial Skin Infections (texto completo) Am Fam Physician. 2002 Jul 1;66(1):119-24 http://www.aafp.org/afp/20020701/119.html

Bibliografía:

Palop V, Melchor A, Martínez-Mir I. Reflexiones sobre la utilización de antibióticos en atención primaria. Aten Primaria 2003; 32: 42-7.
Smith RD, Coast J. Antimicrobial resistance: a global response. Bulletin of the World Health Organization 2002; 80: 126-33.
Palop Larrea V, Catalán Oliver C, Gonzálvez Perales JL, Belenguer Varea A, Martínez-Mir I. Utilización clínica de antibióticos en atención primaria. En: J Merino y V Gil. Práctica Clínica en Atención Primaria de Salud. 4.Enfermedades infecciosas - Universitat Miguel Hernández. Ediciones Doyma SA, 1999: 158-84.
Nix DE. Optimization of antimicrobial therapy to minimize medication errors. Medscape Pharmacists 2002; 3. http://www.medscape.com/viewarticle/436908

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