Prostatitis

Autores: Hervás Angulo, Adolfo. Forcén Alonso, Tarsicio. Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria- Centro de Salud Tafalla (Navarra).

Documento en PDF [¿Problemas con PDF?] Cuestionario de autoevaluación Revisiones sobre prostatitis en MEDLINE Revisiones sobre próstata en COCHRANE Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). 2001 National guideline for the management of prostatitis. [Texto completo] Roberts R. Hartlaub P. Evaluation of dysuria in men. Am Fam Physician 1999 Sep 1; 60(3): 865-72 [Texto completo] University of Utah. La salud de la próstata. 2001 MEDLINEplus. Prostatitis aguda. 2002 Contenido:  ¿De qué hablamos? Prostatitis Aguda Prostatitis Crónica Bacteriana Prostatitis Crónica Abacteriana (Dolor Pélvico Crónico)

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¿De qué hablamos?

Entendemos como prostatitis la inflamación de la próstata.  Dependiendo de la clínica y de los resultados de laboratorio, los síndromes prostáticos inflamatorios o irritativos se clasifican tal y como se aprecia en la tabla 1.

Tabla 1: Clasificaciones de Prostatitis

(1) Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD), 2001 ¹
(2) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) / National Institute of Health (USA) 1995 ².

En la tabla 2 podemos apreciar las principales características de los Síndromes de Prostatitis.

Fuente: Broke Huffman, 1999³. 

Prostatitis Aguda ^1,4-6

Etiología. Los gérmenes que con más frecuencia causan la prostatitis aguda son los gram negativos, especialmente las enterobacterias (E. Coli). Pueden causarla:

• Gram negativos: Escherichia coli, proteus spp, klebsiella spp y pseudomonas spp.

• Otros: Enterococos, staphylococcus aereus, anaerobios (bacterioides spp)

Cuadro clínico

Sintomatología de prostatitis aguda

• Sintomatología de infección urinaria: disuria, polaquiuria, urgencia miccional.

• Sintomatología de prostatitis: puede haber dolor lumbo-sacro, perineal, en pene y rectal.

• Sintomatología de bacteriemia: fiebre y escalofríos; artralgias y mialgias.

Signos de prostatitis aguda

• Signos localizados en próstata: tacto rectal: próstata caliente dolorosa a la palpación.

• Signos generales -bacteriemia-: fiebre y taquicardia.

Complicaciones: puede aparecer una Retención Aguda de Orina (debida al edema prostático).

Diagnóstico. La historia clínica (síndrome miccional, dolor lumbar o perineal) junto a la exploración física (próstata caliente y dolorosa) nos llevarán al diagnostico de presunción de prostatitis.

El diagnostico de la prostatitis aguda se fundamenta en tres pilares:

• Cuadro clínico. Valorar otras causas de disuria en varones⁷.

• Tacto rectal: ha de ser cuidadoso. Es extremadamente doloroso y puede precipitar una bacteriemia. Está contraindicado el masaje prostático.

• Pruebas complementarias:

  • Analítica de orina. Cultivo de orina.

  • Analítica de sangre. El PSA puede estar aumentado.

  • Hemocultivos. Antibiograma.

Diagnostico diferencial (Otras causas de disuria en varones)⁷

Manejo. El tratamiento de la prostatitis aguda ha de iniciarse precozmente con antibioticoterapia empírica para evitar el riesgo de complicaciones (absceso prostático, bacteriemia -sepsis o infección metastásica– p.e: infección espinal.)

Medidas generales:

• Hidratación adecuada.

• Analgesia. (Antiinflamatorios no esteroideos)

• Valorar ingreso si: Deterioro general importante, no respuesta a antibióticos o aparece retención urinaria (puede ser preciso sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas).

Antibióticos. El tratamiento de la prostatitis aguda ha de iniciarse precozmente con antibioticoterapia empírica para evitar el riesgo de complicaciones (Absceso prostático, bacteriemia - sepsis o infección metastásica –p.e: infección espinal.)

Tratamientos  vía oral (régimen ambulatorio)¹ :

Quinolonas: Ciprofloxacino 500 mg / 12 horas durante 28 días u Ofloxacino 200 mg / 12 horas durante 28 días. Los efectos secundarios⁸ más frecuentes de las quinolonas son gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas); también pueden afectar al sistema nervioso central (cefalea, temblor...), dar alteraciones dermatológicas (rash, prurito...) y otros menos frecuentes (alargamiento del segmento QT, hepatotoxicidad, ...).

Si alergia a quinolonas: Trimetroprim – Sulfametoxazol 160/800 mg / 12 horas durante 28 días o Trimetroprim 200 mg / 12 horas durante 28 días.

Tratamiento parenteral (ingreso)¹ : puede hacerse necesario tratamiento con altas dosis de cefalosporinas de amplio espectro + gentamicina. El tratamiento será siempre acorde con antibiograma.

Seguimiento. El pronóstico de las prostatitis con un manejo correcto es favorable. Se recomienda tratamiento durante 4 semanas, para prevenir la aparición de prostatitis crónica bacteriana. Si el paciente no responde a antibioticoterapia empírica hay que valorar un posible absceso prostático. Se diagnostica con Tomografía computerizada, y es posible que requiera drenaje transuretral.

Posteriormente a la resolución de la prostatitis hay que valorar un estudio más completo.

Prostatitis Crónica Bacteriana ^1,3-5  

Etiología. La prostatitis Crónica Bacteriana puede ser complicación de una Prostatitis Aguda, pero en ocasiones no podemos identificar una infección prostática previa. 

Los gérmenes implicados son los mismos que en la Prostatitis Aguda, siendo el más común E. coli. gram negativos: E. coli. Proteus spp, Klebsiella spp y Pseudomonas spp. gram positivos: Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, enterococci spp.

En algunos estudios observacionales se apunta que la infección por Chlamydia trachomatis también puede ser causa de prostatitis crónica. 

Cuadro clínico y pruebas. La sintomatología de las prostatitis es similar a la de prostatitis aguda, sin aparecer síntomas de infección aguda (fiebre, escalofríos, etc.), pero con síntomas irritativos (polaquiuria, disuria, urgencia miccional...).

Sin embargo, en gran parte de los casos el paciente se encuentra asintomático. Además, esta sintomatología en muchos casos se confunde con la sintomatología de la Hiperplasia Benigna de Próstata, con lo que su diagnóstico diferencial se hace complicado.  

En el tacto rectal podemos encontrar hipertrofia o edema prostático, pero frecuentemente la exploración es normal.

El masaje prostático es la prueba más utilizada para el diagnóstico de prostatitis aguda. Se trata de recoger diferentes muestras de orina y de secreción prostática inmediatamente tras la realización de masaje prostático. Se recogen 3 muestras de orina::

• Primera: al comenzar la micción.

• Segunda: orina de la mitad de la micción,

• Tercera: orina inmediatamente posterior al masaje.

y una de secreción prostática tras masaje de perifería a centro.

Normalmente el cultivo de orina o de la secreción uretral posteriores al masaje prostático son positivos (número de leucocitos mayor de 10³ leucocitos/ ml). Un cultivo negativo no descarta a posibilidad de Prostatitis Crónica Bacteriana. Además es relativamente frecuente que el masaje prostático no sea capaz de provocar una secreción prostática adecuada.

Se trata de una prueba difícil de realizar correctamente y frecuentemente molesta para el paciente.

Manejo. Se han estudiado diferentes tipos de tratamiento para la Prostatitis Crónica Abacteriana⁹.

1.- Antibióticos. Aunque no han sido convenientemente evaluados, se alcanzan tasas de curación de hasta el 90% (estudios de cohortes), pero con grandes variaciones dependiendo del tipo de fármaco y la duración del tratamiento. Las quinolonas parecen ser más efectivas que el Trimetroprim-sulfametosazol (Estudios retrospectivos). Regímenes [C·] ¹:

• Ciprofloxacino 500 mg / 12 horas durante 28 días.

• Ofloxacino 200 mg / 12 horas durante 28 días.

• Norfloxacino 400 mg / 12 horas durante 28 días.

• Si alergias:

  • Trimetroprim – Sulfametoxazol 160/800 mg / 12 horas durante 28 días.

  • Trimetroprim 200 mg / 12 horas durante 28 días.

  • Minociclina 100 mg / 12 horas durante 28 días.

2.- a- bloqueantes. Asociados a antibióticos, pueden mejorar la sintomatología.

3.- Inyecciones locales de antimicrobianos. No son más efectivas que los antibióticos por vía oral.

4.- Intervenciones quirúrgicas (Prostatectomía radical, Resección transuretral). No se encuentran evidencias para recomendar su aplicación en la Prostatitis Crónica Bacteriana.

Prostatitis Crónica Abacteriana ^1,3-5,10

Etiología. La Etiología de la Prostatitis Crónica Abacteriana no está clara¹⁰. Se postula que puede ser una infección por gérmenes no comunes (Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Micoplasma hominis, ...), aunque no hay ningún estudio controlado (Randomized controlled trial) relevante.

Algunos investigadores piensan que podría ser un problema inflamatorio-inmunológico: diferentes RCT (con escasos número de pacientes) no han podido determinar una prueba con alta sensibilidad y especificidad para el diagnostico diferencial de la Prostatitis Crónica Abacteriana de la Bacteriana.

Factores psicológicos: en algunos estudios, se ha encontrado que los factores psicológicos (somatizaciones, depresión...) son más frecuentes en los pacientes que tienen una prostatitis crónica abacteriana.

Cuadro clínico¹. Podemos encontrar diferente sintomatología caracterizada por variedad de síntomas genitourinarios, que se centran en el dolor: perineal, abdominal bajo, pene, testicular, discomfort eyaculatorio o disuria.

En el tacto rectal la exploración es similar a la de la Prostatitis Crónica Bacteriana, frecuentemente es normal aunque podemos encontrar hipertrofia o edema prostático.

Diagnóstico¹⁰.

En una revisión sistemática (McMaughton et al, 2000)¹⁰ se apunta que no hay una prueba “gold-standard” para el diagnóstico de las Prostatitis Crónica Abacteriana. Diferentes pruebas que se utilizan.

• Masaje prostático: para valorar la posible presencia presencia de infección. (Ver Prostatitis Crónica Bacteriana)

• Ecografía Transrectal- Eco-Doppler: en algunos estudios (muestra escasa) se han encontrado signos en la ecografía que podrían ser significativos de la Prostatitis Crónica Abacteriana.

Tratamiento. Se han estudiado hasta 40 diferentes tipos de tratamiento para la Prostatitis Crónica Abacteriana. En la revisión de MacMaugton et al¹⁰, se valoran los más relevantes.

• Medicación utilizada para la Hiperplasia Prostática Benigna: tanto el finasteride como los a-bloqueantes han demostrado reducción de síntomas frente a placebo.

• Diversas medicaciones antiinflamatorias locales en RCT con un número bajo de participantes, han demostrado una eficacia discutible para el tratamiento de la Prostatitis Crónica Abacteriana.

• Antibióticos: No hay diferencias significativas entre los pacientes tratados con antibióticos y el grupo placebo.

• Termoterapia transrectal: diferentes RCT han utilizado esta técnica para el tratamiento de la Prostatitis Crónica Abacteriana. En algunos casos la reducción de la sintomatología llega al 50% de los pacientes, pero también puede producir efectos adversos (hematuria, impotencia,...)

• Alopurinol: en una revisión Cochrane12 se concluye que el cambio de bases pirimidínicas en purínicas en la orina y en las secreciones prostáticas producido por el Alopurinol no mejora significativamente los síntomas de la Prostatis Crónica Abacteriana.

Resumen13: Los ensayos realizados para el tratamiento de la Prostatitis Crónica Abacteriana son escasos, con metodología no depurada y con muestras de pacientes pequeñas. En general la eficacia de los tratamientos antes explicados es desconocida⁹. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos o a-bloqueantes. Los pequeños estudios sobre termoterapia no presenta beneficios importantes.

Se necesitan más estudios y con un diseño más adecuado para tener unas evidencias más concluyentes.

Bibliografía

1. Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). 2001 National guideline for the management of prostatitis. [En línea]. [Fecha de consulta: junio 2002]. URL disponible en: http://www.mssvd.org.uk/PDF/CEG2001/prostatitis%2006%2001.PDF
2. McMaughton M, MacDonald R, Wilt J. Diagnosis and treatment of Cronic Abacterial Prostatitis: A systematic Review. Ann Intern Med 2000; 133: 367-381. [Medline]
3.  Broke Huffman G. Characteristics of the Major Types of Prostatitis. Am Fam Physician, 1999. (Lipsky BA. Prostatitis and urinary tract infection in men: what's new; what's true? Am J Med March 1999;106: 327-34. [En línea]. [Fecha de consulta: junio 2002]. URL disponible en: http://www.aafp.org/afp/991015ap/tips/24.html
4.  Meyrier A, Fekete T. Prostatitis syndromes. UpToDate (version 10.3). [En línea]. [Fecha de consulta: junio 2002]. URL disponible en: http://www.uptodate.com
5.  Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jiménez Cruz F, Selvaggi FP; Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol. 2001 Nov; 40(5): 576-88. [Medline]
6.  Roberts RO, Lieber MM, Bostwick DG, Jacobsen SJ. A review of clinical and pathological prostatitis syndromes. Urology 1997; 49: 809-21. [Medline]
7.  Roberts R. Hartlaub P. Evaluation of dysuria in men. Am Fam Physician 1999 Sep 1; 60(3): 865-72. Review. [En línea]. [Fecha de consulta: junio 2002]. URL disponible en: http://www.aafp.org/afp/990901ap/865.html
8.  Oliphant C, Green G. Quinolones: a comprehensive review. Am Fam Physician. 2002 Feb 1; 65(3): 455-64. Review. [En línea]. [Fecha de consulta: junio 2002]. URL disponible en: http://www.aafp.org/afp/20020201/455.html
9.  Stern J, Schaeffer A. Chronic prostatitis. Clinical Evidence. [En línea]. [Fecha de consulta: junio 2002]. URL disponible en: http://www.clinicalevidence.com
10.  McMaughton M, Wilt J. Allopurinol for chronic prostatitis. The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software Ltd. [Resumen]
11.  McMaughton M, MacDonald R, Wilt J. Interventions for chronic abacterial prostatitis. The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software Ltd. [Resumen]

12.  Of studies, syntheses, synopses, and systems: the "4S" evolution of services for finding current best evidence. ACP Journal Club. 2001 Mar-Apr;134:A11-A13.[En línea]. [Fecha de consulta: junio 2002].URL disponible en: http://www.acpjc.org/Content/134/2/ISSUE/ACPJC-2001-134-2-A11.htm

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