Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
Dr. Alfredo Vázquez Vigoa1
Las infecciones agudas de las vías urinarias constituyen una causa importante de morbilidad en el adulto y son particularmente frecuentes en el sexo femenino donde tienen una elevada tendencia a recidivar y a convertirse en resistentes al uso de antimicrobianos, por lo que se propone, en este trabajo, diferentes estrategias en el tratamiento de determinados grupos con infección urinaria para optimizar los beneficios terapéuticos al reducir los costos y la incidencia de reacciones adversas. Se hace énfasis en la utilización de las fluoroquinolonas como la terapéutica de elección en la infección urinaria complicada y se destaca que ha decrecido el interés en realizar evaluaciones urológicas en mujeres con pielonefritis aguda e infecciones recurrentes por ser engorrosas y porque en la mayoría de los casos resultan negativas.
Palabras clave: INFECCIONES URINARIAS/quimioterapia; ADULTO.
Las infecciones agudas de las vías urinarias pueden dividirse en 2 grandes categorías anatómicas: la infección de las vías bajas (uretritis, cistitis y prostatitis) y la infección de las vías altas (pielonefritis aguda). La sepsis en estos diversos puntos puede producirse de forma conjunta o separada y ser asintomática u ofrecer los síndromes clínicos que se ofrecerán a continuación.
Existe infección de las vías urinarias cuando en la orina, uretra, riñón o próstata se descubren microorganismos patógenos. En la mayoría de los casos el crecimiento de más de 105 microorganismos por mL en una muestra de orina correctamente recogida "en limpio", a mitad de la micción, indica la existencia de infección aunque en algunas circunstancias de infección urinaria auténtica puede faltar la bacteriuria significativa y aparecer un menor número de bacterias (102 a 104 por mL en orina recogida al chorro). En las muestras de orina obtenidas por punción-aspiración suprapúbica o en el cateterismo de "entrar y salir", o en las procedentes de enfermos con cateterismo permanente, un recuento de colonias de 102 a 104 por mL indica, generalmente, la existencia de infección.
Las infecciones que recidivan después del tratamiento con antibióticos pueden deberse a la misma cepa infectante inicial, según lo que se aprecie al identificar la especie, el serotipo y el antibiograma o a la reinfección por una cepa nueva.
Las recidivas de una infección por la misma cepa que aparecen en las 2 semanas siguientes a la interrupción del tratamiento pueden proceder de una infección renal o prostática no resuelta o de una colonización vaginal persistente.
Las infecciones de las vías urinarias se dividen en hospitalarias relacionadas con el cateterismo vesical y las ajenas al mismo (ambulatorias).
Las infecciones agudas en enfermos sin catéter son frecuentes sobre todo en mujeres y dan cuenta de más de 7 millones de consultas y de aproximadamente 1 millón de ingresos anuales en Estados Unidos.1,2
Estas infecciones se dan en el 1 al 3 % de los jóvenes en edad escolar y después su incidencia aumenta al comenzar la actividad sexual en la adolescencia.
La inmensa mayoría de las infecciones sintomáticas agudas se dan en mujeres jóvenes y son raras en los varones de menos de 50 años. La bacteriuria asintomática es más frecuente en los ancianos, sean hombres o mujeres.
En la actualidad, la infección del tracto urinario (ITU) suele clasificarse en 7 categorías:
Enfatizaremos en los recientes avances en el tratamiento de los pacientes con ITU en cada una de estas categorías y esbozaremos algunas estrategias costo-beneficio que pueden resultar importantes en nuestros días.
Existe una gama amplia de agentes causales con una susceptibilidad antimicrobiana variada, capaces de provocar un cuadro de CANC:3 Escherichia coli (80 %), Staphylococcus saprohyticus (5 al 15 %), Klebsiella, Proteus mirabilis y otras.
Varios factores incrementan el riesgo de infección: la actividad sexual, el uso de espermicidas, retardo en la micción poscoital, así como historia de infección urinaria reciente.4-6
El 30 % de los pacientes con manifestaciones de cistitis (cistitis like syndrome) presentan afectaciones subclínicas del tracto urinario superior:7 La mujer joven con cuadro de disuria aguda frecuentemente tiene:3 cistitis aguda, uretritis aguda debido a Clamidia, Trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o virus herpes simple, vaginitis inducida por Candida o Trichomona.
Estas pacientes pueden diferenciarse sobre la base de los síntomas y signos de presentación y en los hallazgos del examen de orina y de su cultivo (tabla 1). En la cistitis aguda se demuestran 100 o más colonias por mililitro de uropatógenas como indicación de infección8,9 y piuria, en la mayoría de los casos demostrados mediante el test de leucocito-esterasa, ampliamente utilizado en las consultas médicas y que presenta una sensibilidad del 75 al 96 % en detectar piuria asociada con infección.9 Como los gérmenes causales y la susceptibilidad antimicrobiana pueden ser predecibles en la mujer joven con cistitis aguda; se prefiere en la actualidad instituir tratamiento empírico, de curso corto, en estos casos dado lo seguro, eficaz y de bajo costo que resulta este enfoque terapéutico y se obvian largos y engorrosos procederes diagnósticos.10,11 No es necesario cultivo de orina previo ni postratamiento y las consultas posteriores de seguimiento sólo se indicarán si persisten síntomas o recurrencia.
Si hay ausencia de piuria o existen elementos clínicos de infección complicada, el cultivo de orina debe realizarse antes de instaurar la terapéutica.
Una gama de estudios en los últimos años ha conducido a definir el tratamiento óptimo de la CANC en la mujer.10,12,13 En la mayoría de los agentes, los regímenes de 3 días parecen ser los mejores con eficacia comparable a los de 7 días y la ventaja de pocos efectos secundarios y bajo costo (tabla 2).
El tratamiento en dosis única se ha relegado pues no cura definitivamente y se asocia con recurrencias, especialmente cuando se utiliza amoxicillín y cefalosporina orales que se excretan rápidamente y resultan inefectivas en pacientes con infección renal oculta.12,14,15 Con los regímenes de dosis única los mejores resultados se han logrado con trimethoprim-sulfame-thoxalole, fluoroquinolonas y fosfomicina-tromethamina,14-16 pero los resultados con estos mismos medicamentos en regímenes de 3 días son más efectivos.12,14,17
Los regímenes de 7 días, aunque pueden aportar beneficio terapéutico adicional, probablemente causen efectos adversos como rash y vaginitis y su costo es superior, por lo cual suelen reservarse para pacientes de riesgos, tales como el embarazo (tabla 2).
Alrededor de un tercio de las bacterias causales de CANC han demostrado in vitro resistencia a la amoxicillina y a las sulfamidas y del 15 al 20 % son resistentes a la nitrofurantoína,12,15,16 mientras que la resistencia al trimetropim (T) y trimetropim-sulfamethoxalole (TS) es del 5 % y a la fluoroquinolonas es menor.8,12,18 Las concentraciones de trimethoprim y fluoroquinolonas en la secreción vaginal se consideran óptimas para erradicar la E. coli con pocos efectos sobre la flora normal,10 mientras que la nitrofurantoína y los agentes beta-lactámicos resultan ineficaces en erradicarla.
En la actualidad, se considera que acorde con los nuevos patrones de resistencia entre los uropatógenos, la duración en la excreción urinaria de las drogas, los efectos antimicrobianos sobre la flora vaginal, así como la seguridad y bajo costo, el T-S y el T constituyen la elección en el régimen empírico de 3 días de tratamiento de la cistitis aguda no complicada seguidas por las fluoroquinolonas que resultan muy efectivas y bien toleradas, pero más caras que las anteriores por lo cual su uso como terapia inicial se prefiere si existe infección recurrente, fallas en el tratamiento, alergia o resistencia demostradas a otras drogas. Solamente en áreas donde está comprobada la resistencia al trimethoprim es que el uso de las fluoroquinolonas de forma empírica está aconsejado.
Alrededor del 20 % de las mujeres jóvenes que presentan un episodio inicial de cistitis hacen otros posteriores de infección recurrente que, en ocasiones, se deben a persistencia de focos infecciosos, pero en el 90 % de los casos obedecen a mecanismos de reinfección exógena19,20 y sólo raramente tienen anomalías anatomofuncionales del tracto urinario por lo cual no deben ser utilizados rutinariamente procederes diagnósticos, tales como: urograma, cistografía o cistoscopia.21 El uso de espermicidas y diafragmas se ha asociado con la recurrencia, en algunos casos, debido a que los primeros inducen la colonización de E.coli en la vagina.22 En la actualidad, se plantea que existe una susceptibilidad a la infección determinada genéticamente pues el número y tipo de receptores de las células uroepiteliales a que se adhieren las bacterias está condicionado, en parte, por factores genéticos.
Las mujeres que no secretan antígenos de grupos sanguíneos (no secretores) presentan una mayor frecuencia de recurrencia y sus células uroepiteliales poseen glicolípidos de unión específicas para E. coli que están ausentes en mujeres secretoras.23,24
La cistitis recurrente debe ser documentada con cultivos de orina, al menos una vez, y entonces ser atendi das por una de las estrategias siguientes: profilaxis continua, profilaxis poscoital o terapia iniciada por el paciente (figura 1).25,26
En algunas mujeres, regímenes profilácticos usados por años han sido exitosos sin presentarse el fenómeno de resistencia a los antibióticos.27,28
En mujeres con episodios de cistitis recurrente, que cumplan adecuadamente el tratamiento, se puede iniciar la farmacoterapia, cuando los síntomas comienzan constituyendo una estrategia segura, conveniente y efectiva.
La mujer posmenopáusica puede presentar también episodios de infección recurrente29 atribuibles a orina residual posvaciamiento, asociado a menudo a cistocele o prolapso uterino y a disminución de estrógenos en sangre, lo cual cambia la microflora vaginal al ser sustituidos los lactobacilos por E. coli. La profilaxis antimicrobiana o la aplicación tópica de estrógenos constituyen una medida preventiva de elección.
El espectro clínico de la PANC casi siempre está limitado a manifestaciones de cistitis con dolor de ligero a moderado en los flancos y el 80 % de casos es producido, por subgrupos únicos de E. coli llamados cepas uropatógenas, que poseen determinantes específicos de virulencia que les permiten infectar el tracto urinario superior de personas saludables inclusive30 y que pertenecen a un pequeño número de serogrupos O, K y H productores de hemolisina y aerobactina y que contienen pelos específicos (fimbrias o pelo P o Gal-Gal) que favorecen su unión a la porción digalactósido de los glucoesfingolípidos de las células uroepiteliales (figura 2). El diagnóstico se realiza por examen de orina donde se observa piuria y bacterias gramnegativas. El cultivo de orina puede en el 20 % de los casos arrojar cifras menores de 105 colonias/mL.31 El 30 % de los microorganismos que causan la PANC son resistentes a la amoxicillina y a primera generación de cefalosporinas, por ello dicha combinación no se prefiere como tratamiento empírico (tabla 2).32 En pacientes con poca toma del estado general, sin vómitos, puede administrarse tratamiento oral de forma ambulatoria (ta-bla 2).33 Las embarazadas y casos con signos de enfermedad moderada, náuseas y vómitos requieren hospitalización para tratamiento parenteral con uno de los regímenes que se muestran en la tabla 2, con el cual mejoran, casi siempre en un plazo de 72 horas, después se mantiene la medicación oral. En casos seleccionados, el ceftriazone puede ser utilizado parenteralmente de forma ambulatoria. Si se sospechan especies de enterococos al revelar la orina la presencia de cocos grampositivos, se pueden indicar el ampicillin y la gentamicina. Regímenes de tratamiento superiores a 2 semanas no reportan beneficios adicionales aún en pacientes con cultivos positivos, es preferible en ocasiones, los de 7 días.
Si la fiebre y el dolor en los flancos persiste después de 72 horas de tratamiento, deben repetirse los cultivos de orina y realizar ultrasonido y considerar realizar tomografía axial computadorizada para descartar abceso perinefrítico o intrarrenal, anomalías urológicas no reconocidas u obstrucción.
El uso de rutina de la imagenología en la PANC en mujer joven no demuestra alteraciones en la mayoría de los casos y es muy cara34 por lo que su uso debe limitarse a pacientes con resolución lenta de la infección, varios episodios, hallazgos atípicos (hematuria persistente, dolor tipo cólico nefrítico, infección de la infancia). Debe realizarse cultivo de orina 2 semanas después de completar el tratamiento.
Las ITUC son las que ocurren en un paciente que tiene anomalías funcionales metabólicas o anatómicas del tracto urinario o las causadas por patógenos resistentes a los antibióticos,35 tales factores complicativos pueden ser difíciles de descubrir a priori y el espectro clínico puede variar desde una ligera cistitis a una urosepsis de curso tórpido y pueden tener períodos prolongados de bacteriuria asintomática.
Existe una gama variada de gérmenes que pueden causar la ITUC muchos de las cuales son resistentes a múltiples agentes antimicrobianos por lo que debe tomarse cultivo de orina para identificar el patógeno infectivo y su sensibilidad.
La amplia variedad de condiciones subyacentes, el espectro tan diverso de agentes urológicos y la escasez de estudios controlados, dificultan la selección de tratamiento. Se prefiere, como terapia empírica en pacientes con ligera a moderada enfermedad, la medicación oral ambulatoria, las fluoroquinolonas que poseen una actividad antimicrobiana que cubre la mayoría de los uropatógenos y alcanza niveles altos en orina y en los tejidos del tracto urinario. Si el germen causal es sensible, el T-S es una opción razonable a seleccionar. Como terapia empírica en pacientes con enfermedad más seria y hospitalizados se prefiere ampicillín más gentamicina y, más recientemente, el imipenem más el cilastatín resultan de gran efectividad contra la mayoría de los uropatógenos incluyendo Pseudomona aeruginosa y enterococos. Se pueden indicar otros agentes antimicrobianos (tabla 2). El tratamiento puede ser cambiado cuando se identifique el agente causal y se conozca la susceptibilidad específica. Se necesitan al menos de 10 a 14 días de tratamiento y muchos pacientes requieren de cambios a terapia oral después de mejoría clínica, aunque en casos de infección por pseudomonas y enterococos se orientan períodos de tratamiento más prolongados. Se debe corregir la anomalía subyacente y el cultivo de orina debe repertirse 2 semanas después de terminar el tratamiento.
Las ITUHJ, menores de 50 años, se consideran raras por lo que generalmente se valora en ellas la posibilidad de una anormalidad subyacente y de infecciones complicadas,36 sin embargo, estudios recientes sugieren que las cepas uropatogénicas de E. coli causantes de pielonefritis en mujeres jóvenes pueden causar infección no complicada (cistitis) en hombres jóvenes,37,38 con síntomas de cistitis, pero en ocasiones predominan los elementos de uretritis con secreción uretral.
Los factores de riesgo para estos pacientes incluyen la homosexualidad por exposición a la E. coli en la relación sexual por vía rectal, ausencia de circuncisión con colonización secundaria del glande y prepucio, la tenencia de pareja sexual con colonización vaginal por uropatógenos,37-39 así como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana cuyas cifras de linfocitos CD4 estén por debajo de 200 por mm3 por la inmunodepresión que ocasiona.40 El hombre joven con estado de salud aparente con cuadro de cistitis y sin evidencia de factores complicantes puede ser tratado con regímenes de 7 días de T-S, T o fluoroquinolonas, se deben evitar los ciclos de tratamiento corto.
Se recomienda realizar cultivo de orina pretratamiento y obviar la evaluación urológica a menos que exista pobre respuesta a la terapéutica.
Se estima que existe más de un millón de infecciones urinarias por catéter en EE.UU. por año41 y que la bacteriuria asociada a la cateterización es la causa más común de bacteriemia en pacientes hospitalizados.42 Se ha demostrado que la bacteria se adhiere a la superficie de los catéteres urinarios e inicia el crecimiento de películas biológicas compuestas de bacterias, proteínas de Tamm-Horsfall y sales como la apatita y estruvita,43 que impiden la acción de los antibióticos sobre las bacterias y originan fallas o hiporrespuesta a la terapia antimicrobiana por lo cual se considera útil reemplazar el catéter de más de 2 semanas de implantado, cuando tratamos casos con IUAC.44
La prevención se mantiene como la mejor forma de reducir la morbilidad, y la mortalidad y los costos relacionados con la IUAC. Se consideran estrategias efectivas la inserción estéril, el cuidado del catéter, su retiro precoz, la aplicación peri-uretral de cremas antimicrobianas y el uso de sistemas colectores cerrados.45,46
La BA es definida por la presencia de > 105 colonias/mL de uropatógenos en más de 2 cultivos de orinas sucesivas en una persona asintomática, no es necesario en estos casos un chequeo más profundo, salvo 2 excepciones: en la cirugía urológica y durante el embarazo. En efecto, se ha demostrado que las complicaciones posoperatorias (bacteriemia) se reducen mediante el reconocimiento y tratamiento de la BA antes de la cirugía urológica47 y que las embarazadas deben ser investigadas durante el primer semestre y tratadas si tienen bacteriuria para disminuir el riesgo de pielonefritis aguda y de prematuridad.48 El antibiograma debe dirigir el tratamiento con regímenes de 3 días a base de amoxicillín, nitrofurantoína, ciclosporina oral, o T-S y se recomiendan cultivos postratamiento para detectar bacteriuria recurrente.
La BA ocurre en el 40 % de los hombres y mujeres ancianos pero sólo un porcentaje bajo desarrolla infección sintomática (pielonefritis o sepsis) por lo cual no se justifica en ellos una investigación de rutina o el uso de antimicrobianos como prevención o tratamiento.49,50
En mujeres con cistitis no complicada es predecible el germen causal así como la susceptibilidad antimicrobiana por lo que se puede obviar la búsqueda rutinaria del agente microbiano específico, es preferible el régimen empírico de 3 días el cual resulta de alta efectividad y aceptable tolerancia.
La cistitis recurrente en la mujer puede ser tratada de forma exitosa mediante profilaxis antimicrobiana continua, profilaxis poscoital y por autoadministración del medicamento de forma ambulatoria. La pielonefritis no complicada en mujeres resulta de la infección con determinadas cepas uropatogénicas de E. Coli en pacientes con tracto urinario anatómicamente normal, en estos casos son recomendables los regímenes de 10 a 14 días de tratamiento administrado por vía oral en pacientes con poca toma del estado general y por vía parenteral en aquellos enfermos hospitalizados. En las infecciones complicadas es difícil recomendar una estrategia empírica de tratamiento debido a lo variado de las condiciones clínicas subyacentes, en caso de utilizarlos, deben ser de amplio espectro y durante 10 a 14 días.
La existencia e incremento de cepas resistentes al ampicillín, amoxicillín, las sulfas y cefalosporinas de primera generación convierten a estas drogas en una opción menos eficaz para la terapéutica empírica de cualquier tipo de infección urinaria.
El amplio espectro y buena biodisponibilidad de las fluoroquinolonas tras su administración oral, hacen que estos medicamentos constituyan el tratamiento de elección en la atención ambulatoria del paciente con infección complicada.
Recibido: 11 de octubre de 1994. Aprobado: 5 de diciembre de 1994.
Dr. Alfredo Vázquez Vigoa. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.