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Alexia
Romina Corna, Fernando Garcia Labarthe, Andrea Aixa Nakasone, Hugo Mariano
Temporetti
Prof.
Dr. Miguel H. Ramos
El objetivo
de este trabajo es abordar los aspectos más relevantes de la infección urinaria
nosocomial, haciendo hincapié en el uso de cateterismo vesical, teniendo en
cuenta que ésta es la causa más frecuente en esta entidad. Para ello se ha
utilizado amplio material bibliográfico en los que se incluyen: textos de
medicina interna, revistas internacionales (cubanas, españolas), y abstract de
trabajos extraídos de sitio de información médica de internet
(medline).
Las infecciones nosocomiales
u hospitalarias se definen como las infecciones contraídas durante o como
consecuencia de ingresos hospitalarios. Generalmente, se considera que un
paciente que ha permanecido menos de 48 horas en el hospital y contrae una
infección, la ha estado incubando antes del ingreso hospitalario. La mayoría de
las infecciones que se manifiestan después de 48 horas se consideran
hospitalarias. Los pacientes pueden padecer una infección nosocomial después del
alta hospitalaria si es presumible que el microorganismo fue adquirido en el
hospital.(1)
Los pacientes quirúrgicos
representan el 40 a 45% de la población hospitalaria, e implican el 70% de las
infecciones nosocomiales.(2)
Distribución
según áreas de hospitalización (total de infecciones
nosocomiales)
Las
infecciones del tracto urinario determinan del 35 al 45 % de todas las
infecciones intrahospitalarias y afecta a dos de cada cien pacientes internados
(3). La utilización de la sonda vesical forma parte de muchas indicaciones
terapéuticas y diagnósticas, pero también es una importante vía de infección
urinaria (4); y aproximadamente entre el 30 y 40 % de todas las infecciones
nosocomiales tienen su origen en un foco urinario, generalmente debidas a un
cateterismo vesical (5).
El catéter vesical es un
procedimiento invasivo que permite la entrada de gérmenes en la vejiga urinaria,
constituyendo un factor favorecedor para la adquisición de una infección
urinaria nosocomial (6); de forma que hasta un 80 % de los casos de infecciones
urinarias nosocomiales están asociadas al catéter vesical (7).
La duración del sondaje
urinario es el factor, que con mayor medida determina la probabilidad de
adquirir una infección del tracto urinario; a los diez días de llevar una sonda
cerca del 50 % de los pacientes pueden tener bacteriurias. Si el enfermo tiene
que llevar la sonda durante más de 28 días, la bacteriuria aparece prácticamente
en un 100 % de los casos (8).
Los seis microorganismos mas
comúnmente aislados fueron en orden decreciente:(9).
a) Escherichia
Coli (35,6 %)
b) Enterococcos
(15,8 %)
c) Candida (9,4
%)
d) Klebsiella
(8,3 %)
e) Proteus (7,9
%)
f)
Pseudomonas
Aeruginosa (6,9 %).
Las especies de Proteus y
Pseudomonas parecen facilitar el crecimiento de una película biológica en la
superficie interna de la sonda, que forma costras y obstruye el flujo de orina.
(1).
Las infecciones micóticas,
especialmente causadas por especies de Candidas se están incrementando cada vez
más. El diagnóstico típico depende del descubrimiento de piuria con elevadas
colonias de Candidas en orina. (10).
En pacientes en estado crítico la especie de Candida no albicans es un
agente importante de candiduria en el tracto urinario. (11).
En un estudio prospectivo
donde se investigó la incidencia, características y factores de riesgos de
infecciones urinarias nosocomiales en pacientes con enfermedad de
inmunodeficiencia humana, el agente etiológico más común fue el Stafilococcus
aureus (27,6 %), Pseudomona aeruginosa y Enterobacter cloacae ambos con (13,8
%). (12).
Los factores que influyen en
el desarrollo de esta infección pueden ser: a) intrínsecos, entre los que se
destacan el sexo (mayor riesgo en la mujer), la edad, enfermedad de base, la
historia de infecciones urinarias previas y la colonización del meato uretral;
b) extrínsecos (potencialmente prevenibles), que incluyen el sondaje vesical y
otras instrumentaciones vesicouretrales. Respecto al sondaje se ha observado que
su indicación, su duración, el tipo de sistema de drenaje (mayor riesgo en los
sistemas abiertos), y las técnicas de inserción y cuidados del catéter vesical
tienen una influencia decisiva en la aparición de la infección. (2).
El riesgo de infección es de
aproximadamente 5 % por día de cateterización. El problema radica en que las
cepas hospitalarias son mucho más resistentes al tratamiento antibiótico que las
adquiridas en la comunidad. La ruta de ascenso de la infección puede
ser
a través de la columna de orina que fluye
por la sonda (intraluminal), o bien
por la mucosa que la rodea (periuretral). (13).
Las mujeres tienen mayor
riesgo de padecer una infección del tracto urinario que los varones; la
frecuencia de bacteriuria es de dos a cuatro veces mayor, la menor longitud de
la uretra femenina propiciaría una más fácil migración de bacterias, dando lugar
a una cierta “susceptibilidad anatomofisiológica”.(14)
En las
pacientes de sexo femenino la colonización periuretral de los microorganismos es
a lo largo de la sonda hasta la vejiga (similar a la patogenia de la infección
urinaria en mujeres no sondadas); en la cual las bacterias ascienden a lo largo
de la corta uretra femenina. Por el contrario en los varones frecuentemente no
puede demostrarse colonización periuretral, la mayoría de las infecciones parece
surgir de la diseminación de los microorganismos a la vejiga por el interior de
la luz.(1)
Existe una
alta prevalencia de infección urinaria nosocomial en pacientes sondados por
incontinencia urinaria (15); por lo cual se instauró en algunos servicios el uso
de pañales hidrófugos para la atención de este tipo de pacientes, y según
últimos datos epidemiológicos muestran que los ingresos hospitalarios de
pacientes de más de 64 años están aumentando (16), lo que a su vez comporta una
mayor frecuentación de ancianos con incontinencia
urinaria.(17).
Este tipo de
infecciones intrahospitalarias son también una complicación frecuente en el
postoperatorio de pacientes con prostectomía transureteral; en un estudio
prospectivo se demostró colonización bacteriana prostática en un 53,8 % en este
tipo de pacientes. (18).
En la unidad
de cuidados intensivos la presencia de infección urinaria es importante, pero
vale resaltar que más significativos son los casos de infecciones respiratorias,
como ser las neumonías por intubación endotraqueal. (19). Los diabéticos con
vejigas neurógenas o que han sido sondados tienen mayor probabilidad de
infección urinaria, la cual también puede darse con mayor gravedad que con
respecto a otras causas. (20).
Aún no se ha
definido los regímenes óptimos de tratamiento en pacientes con infecciones
urinarias por uso de sonda vesical; estos enfermos suelen curar espontáneamente
luego de retirado el catéter o bien mediante tratamientos cortos. Si la sonda
debe permanecer colocada, el tratamiento antibiótico puede reducir la
bacteriuria, pero ésta no desaparece por completo. (13).
La
prevención de las infecciones es esencial a través de medidas particularmente
simples y de acceso universal como ser: determinar indicaciones muy precisas
para la realización de cateterización vesical, usar circuitos cerrados de
drenaje, máxima asepsia en el manipulado de los catéteres y buen lavado de manos
posteriormente. (21).
Las medidas básicas de
prevención de la infección urinaria en el paciente con sondaje vesical
permanente han sido ampliamente establecidos y pueden resumirse los puntos clave
en la siguiente tabla: (2)
1) Usar el
calibre de sonda adecuado y reducir la duración de
sondaje.
2) Valorar
la cateterización intermitente (sobre todo en sondajes
prolongados.
3) Inserción
aséptica del catéter, comprobando el buen funcionamiento del globo de fijación
antes de su colocación.
4) Sistema de
drenaje cerrado.
5) bolsa de
drenaje siempre por debajo del nivel de la vejiga.
6) Medidas de
higiene y cuidado del meato uretral y fijación correcta de la
sonda.
7) Valorar la
separación de los pacientes infectados.
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