Jorge E. Santoianni (1), Eduardo Mormandi (2), Jorgelina Smayevsky (1), Alberto Nagelberg (2), Alicia E. Farinati (1), Claudio Terradas (2) y Silvia C. Predari (1).

1 Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (División de la Asociación Argentina de Microbiología) y 2 Sociedad Argentina de Andrología.

Profesionales Participantes:
Altschuler Marta, Arévalo Lidia, Barbón Silvia, Bensimón Mauricio, Botto Liliana, Cacciamani Adriana, Cardoso Estela, Catani Marta, Chavez Claudio, Citta Silvia, De Iriondo Marcela, De Paulis Adriana, Di Bartolomeo Susana, Favre Rosa, Ferreiro Mabel, Flaibani Marta, Flores Nora, Francioni Silvia, Frydman Mario, Garcés Miguel, García Susana, Gatti Blanca, Genero Fabiana, Giúdice Carlos, Greco Graciela, Kaufman Sara, Knoblovits Pablo, Lanza María, Levalle Oscar, Mariñanski Ana, Martín Cristina, Montibello Silvia, Musa Humberto, Nogueras Mónica, Ombrella Adriana, Orellana Nora, Padlog Roxana, Pagniez Gastón, Parodi Alba, Condal Yolanda, Pugliese M., Pundik Mariela, Raspo de Hellmers Liana, Ríos Mariana, Robles María, Rodera Silvia, Sanchez E., Santanatoglia Sandra, Schuster Marcelo, Sciorra José, Strina María, Sucari Adriana, Taus María, Turín Gloria, Vallespi Graciela, Varán Gustavo, Vaylet Susana y Weltman Gabriela.

Figura 1. Esquema del tracto genital masculino

El acceso de los microorganismos a la próstata, al epidídimo y al resto de las vías espermáticas y glándulas anexas (Fig.1) se realiza a través de alguna de las siguientes vías33, 34:

1. Canalicular ascendente: implica el ascenso de los MO responsables de la infección /colonización uretral o el reflujo de la orina infectada hacia los conductos prostáticos y epididimales, principalmente luego de la cateterización uretro-vesical u otros procedimientos invasivos. Es la ruta seguida por los géneros y especies de enterobacterias, Pseudomonas spp., por los agentes asociados a las enfermedades de transmisión sexual (ETS), especies de estafilococos coagulasa negativos (ECN), Enterococcus faecalis, etc.
2. Diseminación hematógena: Los MO llegan al tracto geni-tourinario desde un foco infeccioso distal, por ej. durante las infecciones agudas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Mycobacterium tuberculosis (secuela de tuberculosis miliar), micosis sistémicas endémicas y opor-tunistas (por ej. Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, etc.)
3. Extensión directa: de los MO desde el recto, a través de los canales linfáticos. Es la más discutida y pueden seguirlas las bac-terias entéricas y las anaerobias.
A pesar de los múltiples estudios, métodos diagnósticos y pruebas terapéuticas utilizadas, en muchos casos la etiología, la patogenia y la patofisiología de las prostatitis quedan sin resolver. Sin embargo, pueden realizarse algunas consideraciones.

En los últimos 150 años, fueron múltiples los intentos para clasificar y definir a las infecciones de las vías seminales. En diciembre de 1995 y, luego, en 1998 el National Institutes of Health (NIH) elaboró, por consenso, un SISTEMA DE CLASIFICACION DE LOS SIN-DROMES PROSTATICOS, con el objeto de alcanzar un lenguaje común y cierto marco regulatorio para los estudios futuros y las líneas de investigación; es decir, para mejorar el diagnóstico y las estrategias terapéuticas35 (Cuadro 1).

Prostatitis bacteriana aguda (PBA) (categoría I)

Infección aguda y generalizada de toda la glándula prostática. Aunque relativamente poco frecuente, sin el tratamiento adecuado puede evolucionar hacia la formación de abscesos, con orquiepididimitis, vesiculitis seminal, bacteriemia, sepsis y la prostatitis bacteriana crónica residual.
Los pacientes se presentan con fiebre, malestar general, dolor pelviano y perineal, asociados a síntomas urinarios tales como frecuencia y urgencia miccional, disuria y, ocasionalmente, retención urinaria.
Existe una clara asociación entre PBA e infecciones del tracto urinario (ITUs), que incluye la respuesta inflamatoria del huésped con gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares y macrófagos en las secreciones prostáticas. Los agentes etiológicos más frecuentes son los mismos uropatógenos responsables de las ITUs. Es decir: se observan Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Providencia rettgeri y otras enterobacterias. Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus se observan en pacientes añosos con catéteres vesicales o luego de cirugías, biopsias o el uso de instrumentos en la vía genitourinaria.
Las prostatitis agudas por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma spp. o Trichomonas vaginalis36 son raras.
Los métodos útiles para el diagnóstico etiológico son:
- urocultivo
- hemocultivo seriado (2-3 muestras), ante síndrome febril con presunción de infección sistémica.
El masaje prostático NO debe realizarse debido al riesgo de bacterie-mia y shock séptico (por otra parte, resultaría extremadamente do-loroso).
El tratamiento con antibiótico oral y/o endovenoso (según el estado clínico del paciente), debe iniciarse rápidamente, una vez extraídas las muestras aludidas, modificado según la sensibilidad del agente causal y la biodisponibilidad de los antibióticos (ATBs) útiles en la próstata y administrados durante 4 semanas para evitar la progresión hacia la prostatitis crónica37. (Los esquemas terapéuticos serán motivo de otro documento).
La PBA es la entidad clínica más clara en cuanto a su reconocimiento, métodos diagnósticos y tratamiento. No suele ser el motivo de la consulta por infertilidad, pero puede representar un problema agudo sobreagregado que deberá resolverse para evitar las complicaciones descriptas de la PBA y su evolución hacia la cronicidad.

Prostatitis bacteriana crónica (PBC) (categoría II)

Enfermedad insidiosa, a veces subclínica, recidivante, que se confirma mediante la demostración de MO en el líquido prostático o en la orina post-masaje prostático, con recuento de colonias al menos 10 veces superiores a los obtenidos en la orina uretral (primer chorro miccional). (Ver metodología de estudio). También pueden demostrarse, en forma más exhaustiva y compleja, mediante biopsias de próstata38 y por métodos moleculares39, 40. La reacción inflamatoria suele ser una característica acompañante, aunque NO excluyente41, 42.
Los pacientes suelen tener antecedentes de ITUs a repetición, ETS o instrumentación genitourinaria, con persistencia de los MO en el sistema prostático excretor, a pesar de los múltiples esquemas de antibióticos recibidos.
Los síntomas, episódicos y fluctuantes (se mantienen al menos por 3 meses), incluyen: dolor abdominal bajo, perineal o pelviano, en el pene, los testículos, las áreas inguinal y suprapúbica, con trastornos en la micción y malestar durante la eyaculación. También existen formas mucho menos sintomáticas y asintomáticas41.
J. C. Nickel37 clasificó a los MO asociados a prostatitis crónica publicados en la literatura internacional, de la siguiente manera:

Patógenos prostáticos

1. Reconocidos
- Diferentes géneros y especies de Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Enterobacter spp., Serratia spp., etc.
- Pseudomonas spp.
2. Probables
- Staphylococcus aureus
- Enterococcus spp.
3. Posibles
- Diferentes especies de ECN
- Ureaplasma urealyticum
- Chlamydia trachomatis
- Trichomonas vaginalis
- Gardnerella vaginalis
- Candida spp.
- Bacterias anaerobias
4. Función desconocida
- Bacterias corineformes
- Corynebacterium spp.
- Lactobacillus spp.
5. ¿MO viables NO cultivables?
- Bacterias en biofilms
- Virus
- MO exigentes y/o metabólicamente deficientes
- Otros

En el Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, sobre un total de 282 hombres de parejas infértiles, estudiados con la técnica de las 4 muestras de Stamey y Meares43 con el agregado de semen41, la etiología de la infección de las vías espermáticas fue la siguiente (Cuadro 2).
El 44% resultó positivo. El 62% lo fue a expensas del semen y/o semen + secreción prostática (SP) y en el 38% restante fueron positivas la SP o la orina post-masaje prostático (OPM), exclusivamente.
Se detectó leucocitospermia en el 60% de los pacientes infectados y en el 11% de los no infectados (algunos con varicocele). Por esto remarcamos que la leucocitospermia no es un indicador confiable de infección crónica de las vías espermáticas41, como tampoco lo son las citoquinas proinflamatorias interleuquina-6 y el factor de necrosis tumoral -a, medidos en el plasma seminal44, 45.
Tal como ya se demostró41, el tratamiento con antibiótico específico y prolongado (3 meses), produjo la curación microbiológica y la mejoría, estadísticamente significativa, de los siguientes parámetros seminales en el 83% de los pacientes: concentración espermática, movilidad, viabilidad, número total de espermatozoides móviles en el eyaculado y disminución de los PMN/ ml.

Prostatitis crónica (no bacteriana) o síndrome de dolor pelviano crónico (categoría III)

De todos los síndromes prostáticos que nos ocupan, representa la entidad clínica más frecuente de la práctica urológica. En este grupo de pacientes, los estudios microbiológicos resultan negativos. En la categoría IIIA se demuestra leucocitospermia, mientras que en la IIIB no se detecta reacción inflamatoria.
Se desconoce la etiología del síndrome, para la categoría IIIA se postula37, 46:
a. reflujo crónico de orina en los conductos prostáticos;
b. irritación permanente a través de cuerpos extraños (ej: cál-culos);
c. ¿MO exigentes o MO viables no cultivables u otros?
d. otras patologías de base, ej: varicocele;
e. mecanismos autoinmunes.

Para los pacientes en la categoría IIIB podría existir algún tipo de conexión con la cistitis intersticial.

Prostatitis asintomática inflamatoria (categoría IV)

Los estudios del eyaculado, la SP, la OPM o las biopsias, demuestran reacción inflamatoria sin, aparentemente, una causa que la justifique, en la mayoría de los pacientes. En otros, subyace la hiperplasia prostática benigna o el cáncer de próstata.

Epididimitis

Inflamación del epidídimo, primariamente de etiología infecciosa, responsable de aproximadamente el 20% de las consultas urológicas en las poblaciones militares. Se impone el diagnóstico diferencial con un proceso traumático, el tumor de testículo o la torsión testicular (emergencia quirúrgica).
La epididimitis aguda (inicio en 1-2 días), casi siempre unilateral, se presenta con tumefacción dolorosa del escroto con eritema, disuria, con o sin secreción uretral y fiebre. Al inicio, la tumefacción afecta a una porción del epidídimo; a medida que avanza el proceso, es frecuente el compromiso del testículo homolateral, provocando una orquiepididimitis, siendo difícil distinguir el testículo del epidídimo dentro de la masa inflamada.
Etiología: en pacientes con menos de 35 años, los principales agentes etiológicos son:
- Chlamydia trachomatis (@ 70% de los casos)
- Neisseria gonorrhoeae
- Otros agentes de ETS
En este grupo etario, las anomalías subyacentes del tracto genitourinario son infrecuentes.
En pacientes añosos, por el contrario, la epididimitis bacteriana indica una patología urológica subyacente o el antecedente de manipulación del tracto genitourinario (cirugías, cateterismo uretral, etc.). Las PBA y crónica son patologías predisponentes importantes para el desarrollo de epididimitis, o pueden cursar en forma concomitante.
Etiología: en pacientes con más de 35 años, los principales agentes etiológicos son los uropatógenos, es decir:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae y otras enterobacterias
- Pseudomonas aeruginosa
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus epidermidis y otros ECN
- Otros
La epididimitis tuberculosa es la manifestación más frecuente de la tuberculosis genital masculina. Existe una tumefacción escrotal característica con agrandamiento “en rosario” del conducto deferente y pueden presentarse fístulas escrotales secretantes crónicas. Otras micobacterias y los agentes de las micosis sistémicas endémicas pueden comprometer al epidídimo, como lo hacen con la próstata.
Los métodos útiles para el diagnóstico etiológico de la epididimitis aguda son:
- secreción uretral (cuando existe): puede ser evidente a la inspección o requiere de la compresión de la uretra. Puede ser escasa y acuosa o purulenta
- urocultivo
- hemocultivo seriado (2 - 3 muestras)
En función de los signos, síntomas, grupo etario y antecedentes que presente el paciente, se extraerán aquellos materiales que más ayuden a confirmar la presunción clínica.
Los materiales óptimos para hacer el diagnóstico definitivo son:
- punción aspirativa
- biopsia epididimaria
los cuales se extraerán en situaciones extraordinarias. El procesamiento del semen obtenido por masturbación no se recomienda porque, de ser positivos el exudado uretral y/o el urocultivo, se invalida su inter-pretación. Por otra parte, pocos pacientes podrían masturbarse (por dolor en toda el área circundante).
Las complicaciones de la epididimitis incluyen la formación de abscesos, infarto testicular, epididimitis crónica e infertilidad.
La epididimitis crónica es una entidad clínica mucho más solapada. Puede buscarse el agente causal a través de la técnica fraccionada de las 4 muestras de Stamey y Meares con el agregado de semen (ver metodología de estudio). En este caso, si existiera la prostatitis crónica acompañante, el cultivo del líquido prostático o de la OPM y el semen mostrarán recuentos de colonias al menos 10 veces superiores a los correspondientes a la orina uretral. Si la próstata no estuviese comprometida, sólo el semen mostrará un recuento microbiano en exceso, respecto de la muestra del primer chorro miacional (O1). Estos estudios confirmarán la presunción clínica, NO habiendo manera, con los métodos microbiológicos mencio-nados, de localizar la infección epididimaria (ni ninguna otra que no sea la prostática).
Nuevamente, para el diagnóstico definitivo (etiología + localización), se requiere de:
- punción aspirativa
- biopsia epidimaria
las cuales, por razones obvias, no pueden incluirse en un protocolo de estudio de rutina.

Orquitis

Las infecciones agudas del tracto genital masculino que comprometen exclusivamente a los testículos son inusuales; luego, las orquitis bac-terianas responden a los mismos agentes etiológicos de las epididimitis y se producen por contigüidad, dando lugar a las orquiepididimitis.
El paciente se presenta con enfermedad aguda, con tumefacción del testículo afectado, dolor que se irradia al conducto inguinal, náuseas, vómitos e hipertermia. Frecuentemente, el tratamiento incluye la cirugía, además de la terapia antibiótica, analgesia, etc.
En cuanto a la etiología y métodos de estudio, hasta aquí son válidas las consideraciones realizadas para epididimitis bacteriana.
El componente casi exclusivo de las orquitis es la etiología viral, en particular la parotiditis epidémica que se observa en un 20% de los varones post-púberes. La orquitis bilateral por parotiditis, en una época, fue asociada con infertilidad hasta en un 25% de los casos. El virus Coxsackie B también produce una orquitis, clínica e histo-lógicamente muy parecida a la de la parotiditis.
El estudio microbiológico de las infecciones crónicas de las vías espermáticas y glándulas anexas, a través de la técnica fraccionada de Stamey y Meares con el agregado de semen, permite localizar solamente a las prostatitis. Así, en función de cuál de las muestras resulta positiva (cuali y cuantitativamente evaluada), se puede inferir si el paciente es portador de una infección crónica de próstata y/o en algún otro lugar del aparato genital masculino, sin poder especificar cuál.

Metodología de estudio

Diferentes metodologías se han propuesto para evitar las causas de error más frecuentes en la interpretación de los cultivos microbiológicos; es decir, la presencia de la flora uretral normal y colonizantes transitorias. La muestra ideal debería ser estéril y esto podría lograrse sólo a través de técnicas invasivas tales como biopsias y punción aspirativa, donde se cultiva la muestra del tejido. Debido a que la mayoría de los pacientes rechazan estos procedimientos, la única forma de hacer el diagnóstico es por medio de métodos indirectos como el cultivo de semen o la técnica de las cuatro muestras descripta por Stamey y Meares43, con el agregado de semen41.
Stamey y Meares demostraron que los cultivos bacteriológicos cuantitativos localizan claramente el agente etiológico cuando se confrontan con el cultivo de 10 ml de la orina de la primera porción. Este método es considerado el gold standard46 para la localización de la infección en la glándula prostática, a pesar de lo laborioso y costoso que resulta. Mobley y col.47, demostraron la utilidad del cultivo de semen en el diagnóstico de la infección prostática y establecieron que la correlación entre cultivo de secreción prostática y cultivo de semen es excelente cuando la orina es estéril.
Otros autores como Mc Gowan y col.48, Witkin y col.49, Naessens y col.50 y Jarvi y col.40, basan el diagnóstico de bacteriospermia signi-ficativa en el cultivo de semen.
Santoianni y col.51encontraron diferencias estadísticamente significativas comparando los resultados obtenidos con la técnica de cultivo de semen, con los de la técnica de Stamey y Meares con el agregado de semen y propusieron como método de screening, la realización del estudio cuali y cuantitativo de la orina de la primera porción y el semen, pero cuando se sospecha una prostatitis crónica o cuando es necesario establecer o descartar este diagnóstico, los cultivos del líquido prostático y/u OPM deben realizarse siempre.

Indicaciones de toma de muestra

Cultivo de semen - espermocultivo52
El paciente debe tomar la muestra por masturbación, luego de haber orinado. Previo a la recolección debe lavarse las manos y el pene con jabón, luego enjuagarse y secarse con toalla limpia. Se recoge el esperma en un frasco estéril, de aproximadamente 50 ml de capacidad (todo el material), ya que es una secreción heterogénea proveniente de diferentes glándulas. Enviarla al laboratorio, de inmediato, sin refrigerar.
Interpretación de resultados: se considera una muestra positiva aquella cuyo recuento de colonias es ³ 103 UFC/ml de bacterias de pato-genicidad reconocida o ³ 104 UFC/ml de bacterias potencialmente patógenas y solamente una especie aislada48.

Stamey y Meares con el agregado de semen
Todas las muestras deben tomarse con 72 hs de abstinencia sexual y retención urinaria mínima de 3 horas. La abstinencia sexual permite detectar la mayor concentración de MO infectantes en las vías espermáticas y glándulas anexas, como así también minimiza la contaminación con los MO de la flora normal o colonizantes transitorios de la compañera sexual. El paciente, en el momento de la realización del estudio, no debe presentar secreción uretral ni infección urinaria.

Primer chorro miccional (O1)
Realizar higiene de los genitales externos, con agua y jabón pervinox, tres veces, y enjuagar con agua abundante, efectuar previamente retracción del prepucio, ya que ésta es una zona colonizada por gérmenes, secar con gasa estéril o toalla descartable. Después de la higiene indicada, recoger los primeros 10 ml de orina en un recipiente estéril. Explicar correctamente al paciente la importancia de recoger los 10 ml primeros (haciéndole una marca en el frasco), de lo contrario se deberá repetir el muestreo. No refrigerar, enviar de inmediato al laboratorio.

Chorro medio (O2)
Recoger la orina en un frasco estéril, pero debe indicarse al paciente que NO termine de orinar puesto que deberá hacerlo nuevamente luego del masaje prostático. No refrigerar, enviar de inmediato al laboratorio.

Secreción prostática (SP)
Efectuar masaje prostático y recoger la secreción prostática en un frasco estéril (SP).
No refrigerar, enviar de inmediato al laboratorio.

Orina post masaje prostático (OPM)
Recoger los primeros 10 ml de orina en un recipiente estéril. No refrigerar, enviar de inmediato al laboratorio.

Espermocultivo (S)
El esperma se recoge por masturbación en un frasco estéril de aproximadamente 50 ml de capacidad (todo el material), ya que es una secreción heterogénea proveniente de diferentes glándulas. Enviar al laboratorio la muestra de inmediato, sin refrigerar.
Interpretación de resultados: Se consideran positivos el líquido prostático o semen cuando: 1- sus recuentos de colonias son ³ 1 log10 con respecto a los de la O1, ó 2- cuando la secreción prostática no se obtiene, los de colonias de la OPM son ³ 1 log10 con respecto a los recuentos de la O1.

De screening
Todas las muestras deben tomarse con 72 hs de abstinencia sexual y con retención urinaria mínima de 3 horas. La abstinencia sexual permite detectar la mayor concentración de MO infectantes en las vías espermáticas y en las glándulas anexas, como así también minimiza la contaminación con los MO de la flora normal o colonizantes transitorios de la compañera sexual. El paciente, en el momento de la realización del estudio no debe presentar secreción uretral ni infección urinaria.

Primer chorro miccional y espermocultivo
Se procede a la higiene de genitales externos, a la recolección y al transporte de las muestras, tal como ya se indicó en el método de Stamey y Meares.
Interpretación de resultados: Se considera el semen positivo cuando el recuento de colonias es ³ 1 log10 con respecto al de la O1.
Las diferencias entre los distintos métodos de estudio se presentan en el Cuadro 3.

Técnicas culturales

Las muestras deberán procesarse lo antes posible.
- Identificación cualitativa de microorganismos
Los materiales se siembran en placas de agar chocolate, agar Thayer-Martin, agar sangre, medio V (incubados en atmósfera enriquecida con CO2), agar eosina azul de metileno o CLDE, agar Sabouraud y agar Brucella suplementado (incubado en atmósfera anaeróbica). Se coloca aproximadamente 0,1 ml de cada muestra en medio tioglicolato y caldo infusión cerebro corazón.
Se realizan las coloraciones de Gram y de Giemsa a todos los especímenes y de Ziehl-Nielsen sólo a las muestras de semen.
Los medios de cultivo a utilizar pueden quedar a criterio del microbiólogo (tener en cuenta que la sensibilidad de la coloración de Gram es muy baja, entre un 10 a 20%).
- Estudios cuantitativos
Para los recuentos de colonias 0,1 ml de O1, O2, SP, OPM y S (este último diluido al ½ con solución fisiológica) y las diluciones hasta 10-3 se mezclan con un medio rico (agar base sangre, medio V, etc.) con adición de 2 ó 3 gotas de sangre y vierten en 32 placas de Petri. También se puede colocar 0,1 ml de cada muestra sobre placas de agar sangre y esparcir con espátula de Drigalsky. Se incuban 5 días a 35ºC en condiciones de aero y anaerobiosis.

Diagnóstico de infecciones por Ureaplasma urealyticum

Las muestras de O1, O2, SP, OPM y esperma están indicadas para el diagnóstico de infección por U. urealyticum. En base a nuestra experiencia, el método de screening, con la realización del estudio cuali y cuantitativo de la O1 y del semen, brinda un adecuado diag-nóstico, pero cuando se sospecha una prostatitis crónica o cuando es necesario establecer o descartar este diagnóstico, debe realizarse el cultivo del líquido prostático u OPM51, 53, 54.
- Toma de muestra
Es importante recordar que las muestras deben colocarse en medios de transporte específicos para micoplasmas que contienen proteínas, peptonas, agentes de óxido-reducción y ATBs, para lograr una mayor viabilidad. Se inocula una alícuota (1/10) de cada una de las muestras en el medio de transporte, las cuales deben remitirse de inmediato al laboratorio (no más de 2 horas después de tomadas) o refrigerarse a - 20 ºC, dentro de las 24 horas de tomadas. En caso contrario, deben congelarse a - 70 ºC, siendo ésta la temperatura óptima de conservación de la viabilidad.
- Examen directo
La coloración de Gram no es de utilidad, dado que los micoplasmas carecen de pared celular.
- Cultivo
La utilización simultánea de medios líquidos y sólidos mejora la recuperación y permite la confirmación de la presencia de mi-coplasmas53.
Para la investigación de U. urealyticum se utiliza un método semicuantitativo, por medio de diluciones seriadas de la muestra en caldo urea. El desarrollo de U. urealyticum se expresa en unidades cambiadoras de color (UCC) por mililitro. Para las siembras en medio sólido, se utilizan placas de agar diferencial para U. urealyticum (medio A7), las cuales se incuban entre 3 y 5 días, en atmósfera enriquecida en CO2 (método de la vela).
Se efectúa el recuento diferencial de colonias de U. urealyticum por observación microscópica con aumentos de 25X y 100X54, 55, 59.
Pueden utilizarse los métodos comerciales. Poseen algunas limitaciones en cuanto a la cuantificación de los MO, metodología utilizada para diagnosticar la infección de las vías seminales.
- Interpretación de resultados
Se consideran positivos el líquido prostático o semen cuando: 1- sus recuentos de colonias son ³ 1 log10 con respecto a los de la O1, ó 2- cuando la secreción prostática no se obtiene, los recuentos de colonias de la OPM son ³ 1 log10 con respecto a los de la O1.
- Estudio de sensibilidad a los antimicrobianos
Los micoplasmas en general responden a patrones de sensibilidad, de ahí que no se justifique el estudio de rutina, salvo en situaciones clínicas muy definidas. Responden a tratamientos con tetraciclinas, macrólidos y quinolonas. No existe hasta el momento un método estandarizado. La mayoría de los trabajos utilizan métodos por dilución en medio líquido o en medio sólido para determinar la concentración inhibitoria mínima54.
Smayevsky y col.56, estudiando la sensibilidad de 94 aislamientos de U. urealyticum detectaron un porcentaje de resistencia frente a minoclicina (5), tetraciclina (5,5), eritromicina (1), ciprofloxacina (9,5) y ofloxacina (0).

Investigación de Chlamydia trachomatis

- Métodos de diagnóstico
Los métodos se clasifican en:
1. Métodos culturales (cultivo en líneas celulares)
2. Métodos no culturales:
2a. Métodos de detección de antígeno
2b. Métodos moleculares (no amplificados y amplificados)
- Toma de muestra
La eficiencia en la toma de la muestra influye directamente en la sensibilidad del resultado. Debido a que C. trachomatis (Ct) es un patógeno intracelular obligado, la muestra debe tener alto contenido en células. Muestras de exudados que no contengan células uretrales no son satisfactorias.
Para efectuar el cultivo, son aceptables las muestras uretrales (U), SP y S y no se recomiendan las muestras de orina. Las muestras deben colocarse de inmediato en medios de transporte específicos, como por ejemplo el 2-sacarosa fosfato (2SP) que contiene suero fetal bovino para mantener la viabilidad del MO y un antibiótico, por ejemplo, gentamicina, para prevenir el desarrollo de otras bacterias. Las muestras deben colocarse de inmediato en heladera a 2-8 ºC y transportarse refrigeradas. Si la muestra no se procesa de inmediato, puede mantenerse refrigerada hasta 48 horas, como máximo, y después congelarse a -70 ºC. Se debe evitar el congelamiento a -20 ºC, dado que hay una importante pérdida de viabilidad57.
Si se utilizan métodos no culturales, se deben seguir las instrucciones emitidas por el fabricante para la toma y conservación de las muestras y no se deben utilizar estas metodologías para muestras no indicadas en las instrucciones del equipo. En los casos en que se utilice el enzimoinmunoensayo (EIE), los equipos traen generalmente hisopos específicos para la recolección del material, así como también los medios de transporte. Respetar las condiciones de conservación de las muestras indicadas en el equipo.
Las muestras de orina para detección de antígeno o métodos moleculares (PCR, LCR) deben tomarse de acuerdo con las indicaciones del fabricante. Se debe recolectar el primer chorro de orina (10-20 ml) en un frasco estéril, con 1-3 horas de retención. Estas muestras se conservan en heladera a 2-8 ºC, hasta 4 días o se congelan a - 20 ºC.

1. Métodos culturales
- Cultivo en líneas celulares
El método tradicional para efectuar diagnóstico de infección por Ct es el cultivo y sigue siendo el método de referencia, pese a que, en la actualidad, se sabe que tiene una sensibilidad de alrededor del 70-80%. El cultivo se realiza en células McCoy, Hella 229 ó BGMK36, 37. La muestra de esperma en algunos casos ejerce efecto citotóxico sobre la línea celular57.

2. Métodos no culturales
a. Métodos de detección de antígeno
Estos métodos son accesibles y utilizados comúnmente, pero tienen limitaciones en cuanto a su sensibilidad y especificidad.
a1. Inmunofluorescencia (IF)
La sensibilidad y especificidad de la IF, con el uso de anticuerpos monoclonales específicos para el MOMP de Ct, es de 80-90 y 98-99 %, respectivamente. Se considera que una muestra es positiva cuando se observan como mínimo 10 cuerpos elementales.
a2. Enzimoinmunoensayo (EIE)
Utiliza anticuerpos que detectan, por una reacción inmunoquímica, el LPS específico del género Chlamydia, pero que pueden reaccionar con el LPS de algunas bacterias gram negativas y dar falsos resultados positivos. Para mejorar la especificidad, algunos fabricantes han desarrollado reactivos bloqueantes (BL), que se utilizan para verificar todo EIE positivo.
La sensibilidad y especificidad del EIE para muestras de orina primer chorro oscila entre el 55-83 y 94-98%, respectivamente.
Chernesky y col.60, estudiando muestras uretrales, demostraron que el 6,3% de los resultados obtenidos por EIE no se confirmaron por BL, con una discrepancia entre un primer ensayo de EIE y un segundo del orden del 22%. En muestras uretrales, Smayevsky y col.61, sobre una población con una prevalencia de infección por Ct del 12 %, demostraron que el 73 % de las muestras que dieron un resultado de EIE positivo, se confirmaron como tales por el BL.
Las pruebas rápidas, sin métodos confirmatorios, no deben usarse en poblaciones de bajo riesgo ni en individuos asintomáticos, por la probabilidad de dar falsos resultados positivos. Por otro lado, son de baja sensibilidad. Sólo estarían indicadas, excepcionalmente, cuando la necesidad clínica requiera un resultado rápido para cambiar una conducta terapéutica y siempre deberán confirmarse por otros métodos58.
b. Métodos moleculares
b1. Métodos no amplificados, que utilizan hibridización del ADN (sondas)
b2. Métodos de amplificación del ADN
El desarrollo de estas tecnologías representó el avance más importante que se hizo en el diagnóstico de infecciones por clamidias en los últimos años.
El método difundido más ampliamente es la PCR. En la actualidad existen equipos comerciales, lo que ha permitido mejorar mucho la reproducibilidad de la técnica, pero se pueden utilizar sólo para muestras uretrales y O1. Los métodos no están validados para muestras de esperma ni de SP.
Algunos autores62, recomiendan el control sistemático de las muestras de esperma, dado que observaron discrepancias entre el hallazgo de Ct en esperma y en O1.
Los mismos utilizaron una técnica de PCR que les permitió detectar 1 a 10 cuerpos elementales por microlitro de semen.
Las diferencias entre los diferentes métodos de estudio figuran en el Cuadro 4.
A continuación se describe el algoritmo recomendado por Black58 para realizar un correcto diagnóstico de infecciones por Ct:
Diagnóstico definitivo (requiere los puntos 1 ó 2)
1. Aislamiento de Ct por cultivo celular e identificación de las inclusiones intracelulares características.
2. Identificación de Ct por uno de los siguientes métodos y con-firmación por un segundo método cultural o no cultural:
2a. Inmunofluorescencia
2b. Enzimoinmunoensayo
2c. Hibridización del ADN
Diagnóstico presuntivo (requiere 1 y 2)
1. Presencia o ausencia de síntomas
2. Detección de Ct por métodos no culturales
Diagnóstico sugerido
1. Síntomas
2. Haber descartado otras causas de secreción o exudado
3. Contacto sexual con una persona infectada con Ct o con diagnóstico de uretritis no gonocócica.
- Interpretación de resultados: dado que no se pueden realizar estudios cuantitativos, como los descriptos para el diagnóstico de los MO mencionados antes, el hallazgo de Ct en cualquiera de las muestras descriptas, requiere del tratamiento específico, independientemente de su localización.
3. Diagnóstico serológico
No es de utilidad para infecciones del tracto genital.

Conclusiones

1. En estado de salud, el tracto genital masculino es estéril, exceptuando a la uretra anterior o distal que se encuentra normalmente colonizada.

2. Los MO a través de sus diferentes adhesinas, se unen mole-cularmente a los receptores celulares específicos de los epitelios. Si logran vencer los mecanismos de defensa del huésped (locales y/o sistémicos) lo invaden y expresan sus factores de virulencia.

3. Es fundamental aplicar una metodología de estudio estandarizada por consenso, para el diagnóstico etiológico de las infecciones crónicas de las vías seminales. Esto no sólo logra un lenguaje común, sino que permite arribar al tratamiento adecuado en la mayoría de los casos.

4. El estudio microbiológico debe indicarse en todo varón infértil, con alguna alteración en el espermograma, con o sin leucocitospermia.

5. El gran desafío, desde el punto de vista microbiológico, es de-terminar el agente causal el cual como hemos visto, puede corresponder a:
- MO que constituyen parte de la flora entérica normal del paciente, que colonizan la uretra anterior y causan ITUs;
- MO agentes etiológicos de ETS;
- MO que representan la flora endémica hospitalaria y que, por el uso de instrumental, alcanzan las vías seminales;
- MO que constituyen la flora normal de la mucosa de la uretra anterior, que también pueden alcanzar las vías espermáticas.
Lo importante es estudiar cuali y cuantitativamente el contenido microbiano de cada una de las fracciones propuestas, para de-tectar a los MO que se excretan en exceso en las secreciones prostáticas y/ o en el eyaculado. Es la única manera de poder diferenciar flora normal, contaminantes y colonizantes, de los verdaderos agentes etiológicos.
El estudio mínimo corresponde al método de screening, es decir: orina, O1 + semen (cuali y cuantitativo).

6. Los materiales nobles, aquellos naturalmente estériles, son siempre los óptimos. Cuando pueden obtenerse biopsias de próstata o del área comprometida, ellas deben procesarse. Aunque, por razones obvias, no pueden incluirse en el protocolo de estudio de rutina.

7. Los métodos moleculares, específicamente la amplificación del genoma bacteriano, (PCR, LCR, etc.), podrán aplicarse en los centros de referencia y sólo en los materiales obtenidos por punción o quirúrgicamente, bajo rigurosa asepsia; jamás en los obtenidos en forma espontánea, dado que invariablemente estarán contaminados con la flora de la uretra anterior. Serán, seguramente, de gran utilidad para el estudio de los síndromes prostáticos categorías III y IV.
8. La detección y localización de la infección por Ct en las vías seminales continúa siendo una asignatura pendiente. Todo resultado positivo obtenido por los métodos presuntivos, debe confirmarse. En estos casos es imprescindible el tratamiento antimicrobiano específico, independientemente de su localización.

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