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Hernias y Eventraciones
23.1. Hernias
Dr. German Cabrera Romero
BREVE RESEÑA HISTORICA
El conocimiento de la Hernia Inguinal como enfermedad, es seguramente tan antiguo como el
hombre, en razón de que su patogenia se vincula con un defecto de las estructuras
anatómicas regionales, condicionado al adoptar el género humano la bipedestación.
Además, es una afección accesible a la inspección y a la palpación y, por lo tanto
fácilmente detectable. No extraña entonces, que se la mencione en el papiro de Ebers.
1500 a.C., y se le encuentre representada en terracotas griegas muy antiguas. No obstante
ello, en el Corpus Hipocraticum ha sido omitida toda cita al tratamiento de las hernias,
según lo acotan Zimmerman y Veith.
Celso, en la primera centuria después de Cristo, realizó varias operaciones por hernia
inguinal, en las que extirpaba solamente el saco y dejaba intactos el cordón espermático
y el testículo.
Hacia la séptima centuria de nuestra era, Pablo de Egina sacrificaba siempre el
testículo en sus operaciones y Albucasis, en el año 1000 de la era cristiana, después
de exponer el saco, trataba la hernia por el cruento procedimiento de la cauterización.
La alta mortalidad postoperatoria y el elevado índice de recidivas que seguía a estos
procedimientos primitivos y empíricos pusieron freno a la Cirugía Herniaria durante
varios siglos.
Con los descubrimientos de Pasteur y las enseñanzas de Lister, la cirugía recobró un
nuevo ímpetu. Este último, en 1869, practicó la primera operación de hernia
estrangulada siguiendo los principios antisépticos.
Las bases anatómicas para el desarrollo de esta cirugía fueron establecidas por Scarpa,
Cloquet, Gimbernat, Cooper, Hesselbach, etc., cirujanos relevantes en Europa y Estados
Unidos, quienes a fines de la centuria pasada, describieron técnicas diversas. Czerny,
Kocher y Lucas Championniere quien fue el primero que descubrió el trayecto inguinal,
incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor, en Europa, y Marcy, en los Estados Unidos, le
dedicaron preferente atención y literatura señera. Pero la moderna Cirugía de la Hernia
Inguinal tiene nacimiento cuando Eduardo Bassini (1844-1929), de Pavia (Lombardía),
presentó su operación por primera vez ante la Sociedad Italiana de Cirugía reunida en
Génova el 7 de abril de 1887. En esa ocasión leyó un trabajo titulado "Sulla cura
rodicalle dell´ Ernia Inguinale". Fundamentó su exposición en 42 hernioplastías
realizadas en 38 pacientes, 22 de las cuales habían sido seguidas en el postoperatorio
desde 6 a 28 semanas, sin advertir recidivas. Los restantes tenía menos de 6 meses de
intervenidos. No habría en la serie morta-lidad.
El procedimiento de Bassini fue modificado por infinidad de cirujanos y de las maneras
más insólitas. Cada operador suele ejecutar a su modo esta técnica sin inquietarse por
acudir a la fuente original. Además, y ha sido dicho recorriendo la literatura
quirúrgica, se tiene la impresión de que muchos operadores no han encontrado la mejor
forma de legar su nombre a la posteridad que dejándolo asociado a una modificación o
agregado; no siempre útil y a veces desgraciada, al procedimiento de Bassini. Es dudoso
que alguna de las múltiples variantes propuestas sea apta para mejorar los resultados que
se obtienen con un método de Bassini bien realizado, propiamente de Bassini. Doce días
antes de morir en 1922, Halsted expresó “Indudablemente ya no he visto ninguna
publicación, desde la de Bassini, que haya aportado algo nuevo”.
Por otra parte es el procedimiento más difundido en el mundo entero y está fuera de
discusión que ha curado miles de pacientes. No obstante las series publicadas presentan
un porcentaje más o menos similar de recidivas que, naturalmente, se busca reducir por
distintos caminos.
En 1987 Lotheissen usó el ligamento de Cooper para anclar el complejo oblicuo
menor-transverso, al haber resecado accidentalmente el ligamento de Poupart mientras
operaba a una mujer de 45 años de Hernia Inguinal recidivada. Fue otro jalón importante
en el desarrollo de la Cirugía de la Hernia Inguinal Crural. Aplicó y aconsejó su
operación también para las crurales, en las que Ruggi ya había propuesto ir al Cooper.
Halsted, Postempski, Andrews, Mugnai y Fergusson son nombres memorables en el desarrollo
histórico de esta cirugía. Todos ellos aportaron ideas y concepciones destinadas a
reducir al mínimo el problema de la recurrencia.
Actualmente debemos ser más cautos en el manejo de la hernia inguinocrural, para evitar
fallas, tomando solamente lo positivo de estas técnicas, que al principio eran como
guías en el tratamiento herniario y así evitaremos recidivas molestas para el paciente.
• Anatomía de la Región Inguinal
PLANOS: De superficie y profundidad
1. Piel.
Con características propias del resto de piel
del cuerpo.
2. Tejido celular subcutáneo con dos hojas.
a. Camper: Lámina grasa areolar
“amarillenta”, que se prolonga a tórax y muslo, acá identificamos: venas,
arterias subcutáneas abdominales.
b. Scarpa: Esta lámina toma contacto con la
aponeurosis del músculo oblicuo mayor, de allí que muchos confunden a esta lámina con
la aponeurosis de este músculo; por eso llamada por algunos como pseudoaponeurosis.
c. Por debajo de ésta encontramos nervios como:
• El abdominogenital mayor, que perfora a la aponeu-rosis del
músculo oblicuo mayor.
• El abdominogenital
menor, éste se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por sobre de
la espina iliaca
anterosuperior.
• Conducto Inguinal
Llamado así anatómicamente; pero quirúrgicamente se le denomina trayecto inguinal,
porque en el sujeto vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y posterior se hallan
yuxtapuestas por la presión intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordón
espermático en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer, ocultando a
éste se encuentre el pelotón graso de Imlach.
• Paredes del Trayecto Inguinal
Pared Anterior o Externa: Formada por
el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor .
Pared Posterior o Interna: Formada por
la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y
ligamento reflejos de la zona.
Pared Superior o Techo: Formada por los
bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.
Pared Inferior o Piso: Arco crural,
ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.
• Músculo
Oblicuo Mayor o Externo (Lámina 33:1)
Origen
En las últimas ocho costillas, del borde libre de éstas, de allí se proyecta en forma
de abanico a la espina iliaca anterosuperior y continúa el trayecto de sus fibras
aponeuróticas a la espina del pubis y sínfisis pubiana donde forma el anillo inguinal
externo.
Se reclina esta condensación aponeurótica de arriba hacia abajo y de atrás hacia
adelante; constituyendo el conocido ligamento Inguinal, llamado por otros autores Arco
crural, arco de Falopio, arcada de Poupart, arco crural o femoral, la base de éste se
denomina cintilla ilipubiana (blanca nacarada) de Thompson.
La inserción de las fibras del músculo oblicuo mayor entre la espina del pubis y la
sínfisis pubiana forma el anillo inguinal externo llamado también subcutáneo o
superficial. Este anillo desde el punto de vista anatómico era llamado interno, por el
principio de plano anatómico de orientación que dice: Todos las estructuras cercanas a
la línea media del cuerpo se denominan internas y las que se alejan de ella externas, lo
cual en cirugía no se utiliza porque el anillo inguinal interno es aquél que se
encuentra en el punto medio de la línea imaginaria trazada de la espina iliaca
anterosuperior y la espina del pubis; emergiendo de la cavidad abdominal llamada por ello:
Anillo Peritoneal, abdominal interno, profundo o posterior. Éste tiene forma de la letra
“U” mayúscula invertida formada por los músculos transverso y oblicuo menor, y
se ubica a 1,5 a 2 cm, equidistante del punto medio de la línea imaginaria anteriormente
descrita. Asimismo el anillo inguinal externo formado por fibras aponeuróticas del
músculo oblicuo mayor toma la forma de una letra “V” invertida por fuera de la
espina del pubis. (Lámina 33:2)
• Músculo Oblicuo Menor o Interno
Sus fibras se dirigen con dirección opuesta a las del oblicuo mayor, de abajo hacia
arriba y adelante, a insertarse a la aponeurosis lumbodorsal del intersticio de la cresta
iliaca y mitad externa de arco crural hacia las 4 últimas costillas.
• Músculo Transverso
Existe escasamente en la región inguinal, más notorio en los 2/3 superiores de la pared
abdominal, pero el borde inferior de este músculo forma un ángulo diedro con el músculo
oblicuo menor formando así el tendón conjunto.
Topográficamente
Trayecto inguinal de 2,5 cm de longitud formado por la aponeurosis de inserción del
músculo oblicuo mayor, el cual forma una lámina continua, constituida por las fibras
aponeuróticas gruesas nacaradas de dirección anteriormente descritas, formando el arco
crural de la siguiente manera:
En la parte inferior se observa que las fibras se condensan, unas por fuera del cordón
que van a la espina iliaca anterosuperior, y a la espina del pubis, constituyendo el pilar
externo; otras fibras pasan por encima del cordón espermático y se van insertar en la
sínfisis pubiana formando el pilar interno y por último uniendo ambos pilares se
observan fibras arciformes constituyendo el pilar anterior o superior; al seccionar éstas
identificamos al cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la
mujer. Al levantar el cordón espermático identificamos al pilar posterior formado por
fibras pertenecientes al pilar interno del músculo oblicuo mayor del lado controlateral
(llamado ligamento de Colles), que desde la sínfisis pubiana sigue hasta insertarse en la
espina del pubis controlateral.
La reunión de estos pilares forman el anillo inguinal externo, con la forma y
características descritas.
2. HERNIA
Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a
través de orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen
naturalmente en las paredes que las contienen (Lámina 34).
• Clases de Hernias
A) De acuerdo a su Localización
1. Inguinal
2. Crural
3. Umbilical
4. Obturatriz
5. Izquiática
6. Perineal
7. Diafragmatica, etc.
B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano
8. Intestino Delgado
9. Intestino Grueso
10. Vejiga
11. Apéndice
C) De acuerdo a su Condición
Reductibles:
Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad abdominal con
facilidad.
Coercible:
Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser variable.
Incoercible:
Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente (Lámina 35).
D) De acuerdo a
su Etiología
Congénita
Adquirida
Recidivada (postoperatoria, incisional
y/o eventración)
Traumática
Congénita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto
peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) (Lámina 36) y
persistencia del conducto de NUCK en la mujer.
Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los
músculos, manifestándose después de cierto tiempo.
E) De acuerdo a
su Incidencia
Inguinal 80 - 90 %
Crural
2 - 5 %
Umbilical 2 %
Incisional 1,5 %
Epigástrica 1 %
Otros
1 %
• Etiología y Patogenia de las Hernias
Base Etiológica: Combinación de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa
congénita es la más importante por persistencia del saco preformado.
A) Factores Predisponentes
1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron
hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal
permeable.
2. Edad:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en
jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20
años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad
adulta, rara en niño
3. Sexo:
Hernia Inguinal Indirecta:
Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo
embriológico testicular.
Hernia Inguinal Directa:
Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.
4. Obesidad:
Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y
peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el
lipoma preherniario, dando como consecuencia:
Infiltración grasa del músculo
transverso,
Deterioro musculoaponeurótico
especialmente en las directas,
Otros factores posturales que a la
larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.
5. Se describe que en
algunas zonas andinas de Perú y Bolivia se atribuyen al consumo de cierto tipo de habas,
que afectan en la formación del tejido conjuntivo dando cierta elasticidad en ligamentos
y aponeurosis.
B) Factores Desencadenantes
Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento,
estrechez uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica,
enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.
1. HERNIA INGUINAL DIRECTA (Lámina 37)
Es de naturaleza adquirida y la más común en adultos mayores. La hernia protruye por la
pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porción media, por debilidad de la
pared. La mayor parte es de base ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento
inguilnal y desplazan al cordón hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen
encarceramiento o estrangulación, pero pueden contener en sus paredes una víscera
vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma diverticuli-forme, con
cuello estrechos y con riesgo de estrangulación. Una forma poco común puede ser la
presentación conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en
pantalón, rara en mujeres.
Una maniobra útil para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de
Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y
se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia
es directa; si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta.
Dentro de los diagnósticos diferenciales para hernias de la región inguinal, debemos
mencionar las hernias crurales, adeno-patías infecciosas, quistes de cordón, hindrocele,
Criptorquídea, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fríos del
pubis o vertebrales.
2. HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Toda hernia inguinal indirecta es congénita cualquiera que sea la edad en que se
manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y
emerge por fuera de triángulo de Hessalbach y la directa por dentro de éste y por un
súbito esfuerzo traumático, que se limita a forzar la víscera dentro del saco
preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro).
Pasado el primer mes de nacido la obliteración de éste es la regla, pero es frecuente
que entre los 2 a 4 años se presenten anomalías peritoneovaginales.
En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila
entre 15 a 30 %, la obliteración espontánea ocurre por estenosis en varios puntos
llamados también estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes:
Anillo profundo interno,
Anillo superficial o externo,
Tercio medio del proceso funicular (o
conducto peritoneo- vaginal),
Unión del proceso funicular con la
vaginal del testículo, entre estas estrecheces hay espacios libres capaces de dilatarse,
de acuerdo a las circunstancias y momento determinado.
Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por
defecto congénito por falta de obliteración del proceso vaginal o canal de Nuck. Éste
se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudiéndose hallar permeable entre el octavo y décimo
mes de nacida.
• Síntomas de la Hernia
Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar:
Dolor: Uno los
primeros síntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras
veces referido a la región dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia
sobre el lugar de la hernia o el testículo afectado. El dolor aumenta con la posición de
bipedestación, con la marcha y los esfuerzos.
Síntomas gastrointestinales:
Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con; náuseas y vómitos
llamándose a todo este conjunto de síntomas “Dispepsia Herniaria”.
Habrá trastornos en la micción si la
vejiga es comprometida.
Signo principal de la hernia es la
“Tumoración”.
Signos físicos: Hacer
inspección exhaustiva de toda la pared abdominal y de la región inguinoescrotal
propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecerá de pie y el examinador
sentado.
•
Complicaciones de la Hernia Inguinal
Hernia Incarcerada (Obstruida o
Atascada). Es irreductible, hay interrupción del tránsito intestinal, sin
comprometer la irrigación sanguínea de la víscera incarcerada.
Hernia Estrangulada.
Este tipo de complicación se presenta de la siguiente manera: La hernia es irreductible,
hay bloqueo del tránsito intestinal y de la irrigación del asa herniada, pudiendo ir la
víscera a la necrosis, gangrena y perforación. La estrangulación herniaria,
complicación más frecuente y grave. Las vísceras contenidas en el saco quedan
bruscamente aprisionadas en su interior por una fuerte contracción que detiene el curso
de las materias líquidas y gaseosas y bloquea la irrigación, comprometiendo la vitalidad
del asa estrangulada.
Síntomas Locales de la Hernia
Estrangulada
Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.
Síntomas Generales de la Hernia Estrangulada
Taquicardia, shock, íleo mecánico típico de la oclusión intestinal. Dolor abdominal
difuso, ondas peristálticas aumentadas, tratando de vencer el obstáculo; náuseas y
vómitos; más frecuente, en niños y ancianos. Taquicardia, temperatura al principio
aumentada, luego subnormal.
• Tratamiento de la Hernia Estrangulada
Reducción Manual
Indicaciones:
Ausencia de medios para la
intervención quirúrgica;
Malas condiciones generales del
paciente tales como: Diabetes descompesada, insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis
de la zona a operar.
Contraindicaciones:
Contraindicación absoluta,
estrangulación de varias horas (No cuando han pasado más de 4 horas);
Fracaso de la reducción;
Shock y síntomas que hagan pensar en
gangrena de la víscera.
• La
Hernia Estrangulada
Es urgencia quirúrgica, se realizará según técnica que describiremos más adelante. Se
realizará la Quelotomía: simple incisión del anillo herniario, controlando el líquido
depositado en el asa estrangulada (que no se disperse), por ser éste altamente tóxico,
reducir el contenido herniario previo examen de la víscera. Seguidamente el tratamiento
completo con tratamiento del saco y de la pared, se hará minilaparotomía si es que hay
que resecar víscera. Luego tratamiento médico: suspender dieta. Hidratación, y
antibioticoterapia de acuerdo al caso.
• Tratamiento Quirúrgico de las Hernias
Toda Hernia Inguinal debe ser operada:
Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberación del saco herniario:
Abrir y examinar el contenido herniario y reingresar las vísceras al abdomen. Disección
del saco hasta el cuello de éste, ligar y extirpar el excedente de éste, observar que el
muñón proximal del saco se retraiga y oculte espontáneamente bajo las fibras del
músculo oblicuo menor.
Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o
reconstrucción parietal inguinal por criterio anatómico y fisiológico. Lo que se llama
plastía de reconstrucción, con elementos anatómicos locales con injertos propios o
ajenos. Según cómo esté la anatomía, ya sea conservada, perturbada o destruída.
Entonces se podría llamar como regla en cirugía de las hernias:
• Respetar lo conservado,
• Corregir lo perturbado,
• Reemplazar lo destruido (prótesis o mallas),
Herniorrafía:
Técnica quirúrgica con tensión.
Hemioplastía:
Técnica quirúrgica usando prótesis (Marlex o Gorotex).
I) Técnica de Bassini
a) Plano Profundo.- Puntos en “U” con
material de sutura irreabsorbible se unen los siguientes elementos: Tendón conjunto con
cintilla iliopubiana por debajo del cordón espermático en el hombre y del ligamento
redondo en la mujer. Se recortan los elementos de sutura, se ubica el cordón espermático
en su lugar.
b) Plano Superficial.- Reconstrucción de las paredes
del trayecto inguinal. Unión del pilar interno con el pilar externo (aponeurosis del
músculo oblicuo, mayor u oblicuo externo).
c) Sutura de piel con puntos separados.
II) Técnica de Halsted
HALSTED 1
a) Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los
músculos: oblicuo interno o menor, músculo transverso, fas-cia transversalis, ligamento
inguinal; toda esta operación queda por debajo del cordón espermático en el hombre o
ligamento redondo en la mujer. El cordón espermá-tico queda en el tejido celular
subcutáneo.
b) Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del
cordón espermático también.
HALSTED 2
a) Plano Profundo.- Se sutura el músculo cremáster
por debajo del músculo oblicuo interno (oblicuo menor), tendón conjunto, sutura al
ligamento inguinal, cordón espermático queda sumergido.
b) Plano Superficial.- Reconstrucción del oblicuo
mayor, cierre de piel a puntos separados.
III) Técnica Andrews
ANDREWS 1
a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en “U”,
material irreabsorbible, músculo oblicuo mayor o externo, músculo oblicuo menor o
interno. Tendón conjunto y, ligamento inguinal, toda esta reparación queda por debajo
del cordón espermático y éste queda en el tejido celular subcutáneo.
b) Plano Superficial.- Se sutura piel a puntos
separados.
ANDREWS 2
a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en “U”
material irreabsorbible, pilar interno, tendón conjunto, arcada crural.
b) Plano Superficial.- Pilar externo sobre el pilar
interno (sutura) cubriendo el cordón espermático. Puntos separados a piel.
IV) Tecnica de Postempski
a) Plano Profundo.- Pilar interno se sutura con punto
en “U” con material irreabsorbible al tendón conjunto, a la fascia
trasnversalis, arcada crural y el pilar externo se sutura doblando este flap sobre el
plano descrito como refuerzo y el cordón espermático queda en el tejido celular
subcutáneo. Puntos a piel con material irreabsorbible.
V) Tecnica de Mayni
Unión con material irreabsorbible, pilar interno con tendón conjunto, pilar externo con
ligamento inguinal. Cordón espermático queda sobre esta sutura de elementos, puntos a
piel.
VI) Técnica de Squirru-Finochietto
Sutura de pilar externo con tendón conjunto. Pilar interno con cintilla iliopubiana,
cordón queda sobre esta sutura. Cierre de piel con puntos de material irreabsorbible.
Esta técnica descrita sólo como referencia, actualmente en desuso.
VII) Técnica de Mc-Vay
a) Plano Profundo.- Sutura con material irreabsorbible,
puntos en “U” ligamentos de Cooper. Tendón conjunto o arco del músculo
transverso o borde del músculo recto abdominal (por ser el tendón conjunto inconstante).
Cordón espermático o ligamento redondo de la mujer queda sobre este plano.
b) Plano Superficial: Se reconstruye el trayecto
inguinal uniendo mediante sutura a puntos separados o sutura continua, al pilar externo y
pilar interno.
c) Puntos a piel.
VIII) Técnica de Lichtenstein
Sutura con material irreabsorbible, puntos en “U” de músculo transverso con su
aponeurosis y fascia transversalis, a la cintilla iliopubiana. Aplicación de malla sobre
el músculo transverso y la cintilla iliopubiana (prótesis según el defecto). Luego se
restituye el trayecto inguinal uniendo el pilar interno con el pilar externo tratando de
reconstruir el pilar anterior. Toda esta reparación queda por debajo del cordón
espermático y éste queda en el tejido celular subcutáneo. Puntos a piel.
IX) Técnica de Dowd Ponka (Similar a la Técnica de Shouldice)
(Lámina 38)
a) Plano Profundo.- Levantamos aponeurosis del oblicuo
menor y se une a la aponeurosis del músculo transverso (estos dos músculos se imbrican).
Transverso al ligamento inguinal en sutura continua. Cordón queda sobre este plano.
b) Plano Superficial.- Se une el pilar externo con el
pilar interno. Puntos a piel.
X) Técnica de Orlando Marcy
Solamente reduce mediante puntos separados (2 a 3 puntos) al anillo inguinal interno
previa reducción del saco herniario, puntos a piel, con material irreabsorbible. El
cierre de piel para cualquiera de las técnicas descritas se hará con puntos separados o
puntos subcutáneos con material reabsorbible, queda a elección, experiencia y
condiciones del cirujano.
XI) Técnica de Ruggy Parlovechio-Dujarier
Sutura con puntos en “U” y material irreabsorbible, tendón conjunto, ligamento
de Cooper a la cintilla iliopubiana. Cordón espermático queda sobre este plano. Luego se
une mediante sutura a puntos separados o continuos con material reabsorbible o
irreabsorbible el pilar externo en el pilar interno.
XII) Técnica de Lloyd Nyhus
Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis, se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda
la anatomía de la pared posterior, se reduce el saco herniario y se aplica malla (según
defecto) preperitoneal.
• Técnica Laparoscópica para el Tratamiento de las
Hernias
Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)
Anestesia: General intubada.
Antibioticoprofilaxia.
Sonda vesical, después de la
inducción anestésica.
Se prepara el abdomen lavado con
solución jabonosa antiséptica.
Luego se realiza la asepsia con
solución antiséptica.
Colocación de campos estériles.
Posición del paciente (Lámina 39:1)
con Trendelemburg leve.
Cirujano al costado del paciente, en
posición opuesta a la hernia a tratar.
El asistente al frente del cirujano.
Instrumentista junto al cirujano o al
asistente según preferencia.
Monitor de video a los pies del
paciente del mismo lado de la hernia a tratar.
Neumoperitoneo con dióxido de carbono
y se insufla la cavidad abdominal hasta una presión que no exceda 12 mmHg.
Colocación de trócares varía entre
los pacientes de acuerdo a la contextura de éstos, por lo general se colocan 3 trócares
(Lámina 39:2) uno de 10mm en el ombligo y a cada lado de los bordes laterales de los
músculos rectos abdominales 1 a 2 cm por debajo del plano del ombligo.
A continuación.
se coloca un laparoscopio de 30 grados
y 10 mm a través del ombligo.
Se examina brevemente la cavidad
abdominal y se dirige la atención a las áreas inguinales. Se identifica la presencia de
la Hernia Inguinal y luego se inspecciona la región inguinal contra lateral, para
localizar hernias no sospechadas (Lámina 39:3,4).
Se examina el defecto herniario en
relación con las estructuras anatómicas circundantes: (Lámina 40) Se debe identificar
el triángulo de Doom, que inicialmente por los años 90 se le denominaba triángulo de la
muerte. Actualmente está definitivamente identificado.
Está formado por el conducto deferente
de los vasos espermáticos, como vértice los vasos epigástricos inferiores y como base
el flap que se formará al seccionar el peritoneo en la disección; como contenido de este
triángulo se encuentran los vasos iliacos (de allí el nombre de triángulo de la muerte
por lesión de estos que al inicio de la técnica sucedía en algunos casos descritos).
Se disecará en forma horizontal
(Lámina 40) sección del peritoneo.
Identificación del espacio avascular
de Bogros, que no es sino al levantar el peritoneo (Lámina 40: A, B y C) parietal, luego
de identificar el contenido herniario y reducirlo se efectuará la colocación de la malla
tratando de colocar dentro del espacio disecado el tamaño adecuado del material
protésico, para cubrir (Lámina 40: A, D) todos los demás defectos que allí se
encuentren ya sea para hernia directa, indirecta y crural; este material protésico se
fija con grapas de titanio mediante un aplicador llamado endohernia que es de 10 mm de
diámetro o con tacker (de 5 mm) que son grapas espiraladas del mismo material, éstas
serán colocadas sin lesionar vasos o nervios del tracto ilioinguinal.
Malla queda fijada entre tendón
conjunto y ligamento de Cooper (Lámina 41:1), lugar donde sucederá el fenómeno de
velcro o proceso de fibrosis que se llevará a cabo a través de los orificios de la
malla.
Técnica Totalmente
Extraperitoneal (TEP)
Esta técnica se aplicará después de
que se haya tenido suficiente experiencia con la TAPP.
Colocación de los trócares en la
línea media infra-umbilical.
Un trócar de 10 mm en el ombligo, para
el laparoscopio, en el punto medio entre la línea del ombligo al pubis otro trócar de 5
mm y sobre el pubis otro trócar de 5 mm.
La ubicación del cirujano es la misma
según esquema anterior y de acuerdo a la ubicación de la hernia; se diseca con balón.
La colocación de gas dióxido de
carbono solamente va en el espacio preperitoneal, no se ingresa a cavidad en esta
técnica, la malla se colocará en el mismo lugar del defecto y el tamaño de ésta según
defecto.
Técnica Ipom (Intraperitoneal
Onlay - Mesh)
Todo el procedimiento es idéntico al
de la TAPP excepto que no se abre peritoneo, se reduce el saco y se coloca malla
intraperitonealmente, se lo fija con grapas; pero esta técnica no se está realizando
porque las vísceras en contacto con la malla se lesionan aun, colocado Gorotex o material
que viene fabricado con dos caras, lisa hacia las vísceras y rugosa para la pared
peritoneal.
3. HERNIA
CRURAL
La hernia crural es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del
conducto crural (Lámina 37).
El conducto crural es un conducto fibroso, que en el triángulo de Scarpa contiene los
vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo
crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la
vena femoral. Su longitud varía según la desembocadura de la safena interna;
aproximadamente 3 a 4 cm.
El conducto crural es un prisma triangular (Lámina 42:1,2), cuya cara anterior es la
fascia cribiforme. El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal
con el triángulo de Scarpa. Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se
convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria
femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del anillo (ligamento
de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfáticos, que ascienden
desde el muslo hacía la pelvis. También se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando
sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al
abdomen y por abajo a la región crural.
La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar
espacio entre ellos y formando así el infun-díbulo crural, el cual tiene también forma
de un prisma triangular y cuyos límites son:
Externo: Vena Femoral; Interno: Músculo pectíneo; Anterior: Fascia cribiforme.
Generalmente por adentro de éste emergen las hernias crurales, pudiendo ser:
Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales. Retrovasculares si
emergen por la cara posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos
femorales.
La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por grasa
preperitoneal.
La hernia de Ritcher; se llama así al pellizcamiento que sufre la víscera en el saco
herniario (Lámina 42:3) se produce con más frecuencia en la región crural que en otros
sitios, habitualmente es unilateral y con más frecuencia ocurre en el lado derecho.
Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias
inguinales, en una relación reportada de 1:15 y con más frecuencia en mujeres que en
varones, en relación de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 años,
afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo.
La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo de la
fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal.
La masa puede extenderse hacia arriba, apoyándose sobre el ligamento inguinal, en cuya
posición puede fácilmente confundirse con una hernia inguinal.
La hernia crural tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se
complica, por incarceración o estrangulación. El signo que usualmente se encuentra es
una tumoración blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento
inguinal, el cuello herniano no puede ser palpable y raramente reductible.
Se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en la
fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas.
La estrangulación es la complicación más frecuente incluso más que en las hernias
inguinales, 6 a 8 veces más frecuentes. Reportándose entre 20 a 40% de incidencia entre
las hernias crurales y la mayor parte con hernia de Ritcher. Es más frecuente en el sexo
femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 años.
• Tratamiento
El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser
tratada de inmediato a su diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su
tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulación.
Se habla de muchas técnicas, como la denominada tratamiento por vía femoral cuando el
abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operación inguinal, es cuando
el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia
crural), el cual puede ser por vía extraperitoneal o intraperitoenal.
Cada uno de estos abordajes queda a criterio del cirujano.
El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el más adecuado para el tratamiento de
las hernias crurales difíciles, evitándose así el gran riesgo en abordaje femoral, la
lesión del saco y de los vasos femorales.
• Otras Hernias
Hernia Umbilical: Formada por defecto
de cierre de la fascia de Richet, del ombligo.
Hernia Epigástrica: Son aquéllas que
aparecen a 5 cm por sobre de la cicatriz umbilical y se producen por los orificios de
emergencia de vasos perforantes de la pared abdominal llamados los orificios de Rieder.
Hernia de Richter: Es aquélla en que
una sola porción de la pared de la víscera herniada está en el saco, llamada también
por esta naturaleza hernia por “pellizcamiento”.
Hernia de Littré: Se llama así a
aquélla cuyo contenido del saco herniano es el divertículo de Meckel
Hernia de Spipegel: Es aquélla que se
manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturón.
Hernia Deslizada: Se denomina así a
aquella hernia donde la pared del saco es una víscera, intestino o vejiga.
Hernias Raras: Se denomina así a este
tipo de hernias que se presentan con menor frecuencia.
Hernia de Grynfelt: Se denomina así a
aquella hernia lumbar que emerge por el cuadrilátero de Grynfelt.
Hernia de Petit: Aquella hernia que
emerge por el triángulo de Petit.
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